Спиртовая аблация при ГКМП

[Svetlana400]

Уважаемые коллеги!
Наши рентгенохирурги планируют спиртовую аблацию при ГКМП и просят эхокардиографический контроль процедуры. Подскажите, пожалуйста, как это лучше сделать?
Поискала везде, в т.ч. и на вашем форуме, нашла тему от марта 2007 г. (цитаты ниже), но ясности больше не стало.

1) Использование эхо-контрастов - к сожалению, их нет.

... следят не за тем, как сокращается перегородка (это и правда может быть сложно, когда больной на спине и т. д.), а только за тем, где накапливается контраст. Но для этого нужен Оптисон или Дефинити, а у нас его, увы, нет (а как бы он пригодился для добутаминовой стресс-ЭхоКГ!). Можем порассуждать о том, надо ли вообще следить за сократимостью, или достаточно сделать инфаркт и все.

Рентгенохирурги предлагают ввести физраствор прямо в ПНА или свой рентгеновский контраст. Даст ли это на ЭХО какую-то информацию?

2) Оценивать градиент сразу же при пережатии баллоном - может сразу и не снизиться?

... градиент ведь иногда снижается не сразу, а когда происходит рубцевание перегородки, не так ли?
...Абсолютно верно то, что градиент может снижаться в дальнейшем. К сожалению, культя не показатель полноты ДЕСТРУКЦИИ. Культю можно получить и на 1мл, однако, богатейшие септальные перетоки обеспечат хорошую функцию перегородки. ДЕСТРУКЦИЮ надо производить на очень низком уровне. Вопрос о дозе этанола - очень важен. Недостаточная доза - повторная деструкция (но это, как раз, не очень страшно). Хуже, когда при чрезмерной дозе этанола, окклюзируется передняя нисходящая. Причем это происходит за счет того, что выключается вся перегородка и отсуствуют пути оттока. Вот это проблема!!! У нас есть один такой случай. Обидно, что время дробного введения, ты не оцениваешь проходимость ПНА, т.к. трансмуральная ишемия на ЭКГ и без этого впечатляет, водитель ритма работает во всю, боль уже требует наркоза - и все это часто бывает только при инфракте перегородки (при серьезной гипертрофии).
Так что, акинез перегородки позволяет во время остановиться. Конечно, возможно и то, что градиент возрастет. Но, все таки, вероятность этого существенно меньше.

3) Пытаться оценить кинетику (трансторакально, на спине) - но даже если и будет видно, ведь она тоже может не сразу среагировать?

Как бы посоветовали поступить?

С уважением,
Светлана.

[Pyankov Vasily]

ECHOCARDIOGRAPHIC GUIDANCE OF ALCOHOL
SEPTAL ABLATION FOR HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE
CARDIOMYOPATHY

Echocardiography is recommended in selecting the appropriate
septal perforator during alcohol injection during
septal ablation for HOCM. Both TTE and TEE can be used.
They provide an assessment of immediate procedural results
and allow monitoring for complications.

A radiographic contrast agent may be used in patients to demonstrate the perfusion territory supplied by the chosen septal perforator. This is an alternative to the use of an ultrasound contrast agent.

Читайте подробно в рекомендациях

ASE RECOMMENDATIONS FOR CLINICAL PRACTICE
Echocardiography-Guided Interventions
Journal of the American Society of Echocardiography
March 2009

http://www.asecho.org/files/EGI.pdf

[Pyankov Vasily]

Вот картинки alcohol septal ablation из учебников Kisslo и Solomon.

[Ваизов Валерий]

По слухам знаю, что в Германии (Medizinischen Fakultät der LMU München), во время процедуры алкогольной аблации не используют ультразвуковой контроль. Ориентируются по давлению.

[Svetlana400]

Большое спасибо за ответ!

Действительно, в ASE RECOMMENDATIONS FOR CLINICAL PRACTICE Echocardiography-Guided Interventions
Journal of the American Society of Echocardiography
March 2009 написано, что хотя
The use of contrast echocardiography is paramount to the success of this procedure

ниже - Agitated radiographic contrast can be used instead of an ultrasound contrast agent (и есть картинка)

А как его взбалтывать - как физраствор, в двух шприцах через тройничок?

В основном все картинки в рекомендациях чреспищеводные. Конечно, трансторакально градиент оценивать удобнее, но зато так лучше видно миокард МЖП, так что, наверное, лучше ТEE?
Еще как один критерий немедленной оценки эффективности аблации там предлагается оценка SAM и MR.

Светлана

[Pyankov Vasily]

American Society of Echocardiography Consensus Statement on the Clinical Applications of Ultrasonic Contrast Agents in Echocardiography

Direct intracoronary injection of contrast agents into suspected culprit septal perforator arteries during transthoracic echocardiographic monitoring has been used to identify the septal artery in patients with hypertrophic cardiomyopathy who are undergoing alcohol ablation for chemical myectomy. However, the FDA has stated that the intracoronary use of contrast agents is contraindicated.

Methodology for Contrast Echocardiography–Guided Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Cardiomyopathy

1. The guiding catheter is engaged in the left main coronary artery.
2. A small (9-10 x 1.5-3 mm) balloon catheter is advanced over a guidewire into the first major septal perforator artery.
3. Transthoracic echocardiographic imaging is performed during the procedure to monitor ventricular function and measure LV outflow tract gradient.
4. Before the injection of ethanol, myocardial opacification is achieved by injecting an echocardiographic contrast agent through the balloon lumen to delineate the culprit septal segments.
5. After the identification of the target septal artery with MCE, 1 to 3 cm3 of ethanol is injected and left in place for 5 minutes.

Several contrast agents for MCE have been used, including Albunex (no longer available), Optison (GE Healthcare), and Levovist (Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Germany). Optison should be diluted with saline, and catheter flushing is avoided to minimize LV cavity opacification. Alternatively, it is possible to identify a myocardial blush with transthoracic imaging after injecting the radiographic contrast agent. However, the mere injection of radiographic contrast agent is associated with less brightness (in comparison with echocardiographic contrast agents), which can be enhanced with some agitation. In and of itself, MCE with intracoronary echocardiographic contrast agents has not been associated with chest pain, abnormal myocardial function, or dysrhythmia.

[Pyankov Vasily]

Может быть Михаил Викторович и специалисты по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению что-нибудь подскажут?

[Svetlana400]

Да, было бы здорово, если бы кто-то поделился опытом.
Как-то же люди это делают в России в отсутствии УЗ-контрастов.

Светлана

[Максим Осипов]

У профессора Абугова самый большой в России опыт, кажется. Пусть расскажет, что они с контрастом делают, сколько спирта вводят.

[Svetlana400]

Да, Сергей Александрович, было бы здорово, если бы Вы поделились опытом!

Светлана

[Абугов]

Наш опыт не очень поможет. Мы работаем под внутрисердечным эхо. Это позволяет не только выбрать нужный перфоратор, но И его часть. Где-то здесь я уже показывал картинки.

[Абугов]

Попытка вторая.
Спирта мы вводим много, в среднем около 8 мл. Этим мы отличаемся от многих. В нашем опыте, малые дозы приводили к неадекватным результатам, либо частым рецидивам. Вводим по 2 мл, с 5-ти минутными интервалами, дожидаясь акинеза перегородки. Градиент не мониторируем. Боимся ужасно.
Естественно превентивно ставим электрод.
Несмотря на большие дозы, у нас всего 2 имплантации постоянного водителя ритма.

[Абугов]

Ну и третья. Вводим обычный контраст. На фоне окклюзии баллоном, конрастируемый миокард светится очень ярко (вводим через баллон).

[Svetlana400]

Сергей Александрович, спасибо за консультацию!
Будем обсуждать с нашими рентгенохирургами.

С уважением,
Светлана.

[rsp]

Немного запоздало, случай с прошлой недели. Молодой человек 1978г.р. с сайта блог путешественника с клиникой выраженной одышки на малых нагрузках (2-3 обморока в неделю). При ТТ-ЭхоКГ пиковый градиент 69мм.рт.ст, МЖП в базальной части 2.3-2.5см. Далее интраоперационные данные: