Нормальная (?) ангиография

[AOkhotin]

Недавно была больная с типичной клиникой стенокардии и положительной стресс-эхо с добутамином, на ЭКГ -- депрессии. На ангио -- чистота. Хотелось бы придирчивого взгляда ангиографистов -- действительно ли все чисто, нельзя ли к чему-нибудь придраться?

cases/ger/angio.rar, 16 Мб, в формате видар-фильм с вьюером в комплекте.

[dmblok]

...Хотелось бы придирчивого взгляда ангиографистов -- действительно ли все чисто, нельзя ли к чему-нибудь придраться?

Что-то ангиографисты, ни как не реагируют... Может назвать их рентгенохирургами или инвазивными кардиологами?

[Сергей]

...Хотелось бы придирчивого взгляда ангиографистов -- действительно ли все чисто, нельзя ли к чему-нибудь придраться?

Что-то ангиографисты, ни как не реагируют... Может назвать их рентгенохирургами или инвазивными кардиологами?

Лучше инвазивными кардиологами (во всяком случае меня , т.к. никогда хирургом и тем более рентгенологом не был), ангиографисты - как то просто...

У меня открывается только правая, запакованная ЛКА - распаковщик пишет: "! C:\Documents and Settings\Сергей\Мои документы\angio.rar: Ошибка CRC в Геращенко ЛКА.vvf. Файл поврежден
! C:\Documents and Settings\Сергей\Мои документы\angio.rar: Неожиданный конец архива"

По правой все "чисто"

[Максим Осипов]

Починкой файла с ангиограммами займется мой ученый коллега, а я выложу стресс-эхо.

Вот 2-камерная позиция в покое:
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... st-ap2.avi

Вот 2-камерная позиция через 30 секунд после прекращения нагрузки (ЧСС 132 в 1 мин):
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/14-05/ex-ap2.avi

Вот 2-камерная позиция на фоне добутамина (30 мкг/кг/мин, ЧСС 145 в 1 мин):
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... ob-ap2.avi

Нижние базальные сегменты сокращаются явственно хуже. Это место, конечно, самое неприятное в смысле ложноположительных результатов, но тут у нас сомнений не возникало. К тому же была типичная ангинозная боль и изменения ЭКГ:

ЭКГ в покое:


ЭКГ через 2 мин после нагрузки:

[dmblok]

Нижние базальные сегменты сокращаются явственно хуже.

Ну насчет явственно - я бы поспорил. Случай для голосования....
Насчет ЭКГ. а)В покое уже имелась исходная небольшая депрессия. б) Вольтаж в нескольких отведениях на нагрузке выше , чем в покое (в частности III и aVF). Есть ли динамика в 1 мм, на таком увеличении не видно. Не уверен.
В данной ситуации клиника имеет определяющее значение. Можно про нее поподробнее? Пока ангиограммы налаживают.

[AOkhotin]

Внутренняя проверка показала, что файл корректно скачивается и открывается. Возможно, проблемы возникли из-за неполного скачивания файла. Его размер должен быть 16 616 141 байта.

Некоторые браузеры и даунлоадеры позволяют докачать хвост файла. Но для желающих выкладываю левую коронарную артерию отдельным файлом: cases/ger/lca.zip

p.s. Приношу извинения интервенционным кардиологам, рентгенохирургам, коронарным ангиопластам и стентистам за слишком простое обращение ("ангиографисты"). Имел в виду лишь одну, релевантную в данном случае ипостась, а вовсе не пытался намеренно принизить.

[Сергей]

На представленной ЛКА "криминала" тоже нет

[Максим Осипов]

Про клинику, конечно, уже не помню. Запись такая:
на фоне физической нагрузки и введения добутамина -- ангинозная боль, купировавшаяся самостоятельно после прекращения пробы.

Гипокинезия нижней стенки у меня больших сомнений не вызывает. Итак, что это -- ложноположительная проба или микроциркуляторная стенокардия (кардиальный синдром X)?

[dmblok]

Итак, что это -- ложноположительная проба или микроциркуляторная стенокардия (кардиальный синдром X)?

Если клиника типичная, то говорить о ложноположительной пробе наверное не совсем правильно, тем более, если с точки зрения специалистов ишемия визуализирована.

[avtandil]

мнение интервенционного кардиоло-рентгенохирурго-ангиографиста:
наличие ишемии, индуцированной нагрузкой сомнений не вызывает. Отсутствие поражений в эпикардиальных артериях еще не означает нормального коронарного кровотока. Я согласен, что в данном случае имеется нарушение микроциркуляции. Прижизненный диагноз наиболее точно можно поставить с помощью также инвазивного способа - называется интракоронарная допплерфлоуметрия. Это такая тонкая гибкая трубка с ЭХОкристаллом на кончике, который вводится в просвет эпикардиальной коронарной артерии до среднего сегмента и затем записывается интракоронарный допплер на фоне коронаролитиков (можно использовать интракоронарно аденозин или, например, нифедипин) и без них и пишутся допплерограммы на фоне гиперемии и без оного. что позволяет распознать нарушение микроциркуляции. Но в москве не знаю у кого есть этот аппарат и если он и был бы в наличии, невозможно в каждом случае использовать - дороговато будет!

[Michael Maysky]

Пара слов по этому случаю:
1. Я согласен с оценкой эхо - ишемия задней стенки не вызывает сомнений
2. Скорее всего, это действительно микроциркуляторная ишемия - синдром Х
3. Не так давно у нас был больной, мужчина 62 лет, с нетипичной клиникой, и несколькими факторами риска - стресс эхо крайне положительная, вся передне-перегородочная область остановилась - если Макс сможет убрать имя, то выложим фильмы - ангиограммы нормальные. Так что это бывает, хоть и редко.

[MGilarov]

Я бы попробовал подтвердить ишемию с помощью сцинти... Ну уж если и там ишемия - синдром Х. Допплерфлоуметрия штука хорошая, но редкая.
PS: Наивный вопрос. А замедления тока контраста не видно?

[Максим Осипов]

Спасибо, Миша. А чем это теперь вы стали бы лечить? Чем лечение отличается от такового при наличии стенозов? Статины, аспирин нужны? Или ограничиться антагонистами кальция и/или бета-блокаторами? Вот что пишет Гриффин:

Стандартного лечения не разработано. Боль в груди обычно лучше поддается лечению антагонистами кальция, чем бета-адреноблокаторами. Нитроглицерин снимает боль примерно у половины больных, однако он ухудшает переносимость физической нагрузки при нагрузочных пробах [1, 6]. Кроме того, может быть эффективен аминофиллин [7] и заместительная гормональная терапия эстрогенами у женщин в постменопаузе [8], но, с учетом последних данных, к замесительной гормональной терапии при микроциркуляторной стенокардии надо относиться с осторожностью.

Что, в частности, получил безымянный 62-летний больной, чьи эхо я послушно выкладываю?

Pre -- эхо в покое, Peak -- эхо сразу после нагрузки, Post -- эхо в восстановительном периоде. Стрелками отмечена обширная зона акинезии передне-верхушечной локализации.

Четырхкамерная позиция:

Фильм: cases/Stress01/4ch.avi

Двухкамерная позиция:

Фильм: cases/Stress01/2ch.avi

[Максим Осипов]

Я бы попробовал подтвердить ишемию с помощью сцинти... Ну уж если и там ишемия - синдром Х.

Когда Наполеон без боя взял какой-то австрийский город, то поинтересовался у бургомистра, почему тот не устроил салют. Бургомистр сказал: "На то, ваше величество, есть пять причин. Во-первых, у нас нет пушек..." -- "Достаточно, -- ответил Наполеон, -- остальные причины можете не называть". Так вот, Миша, у нас нет сцинти. (Пушек тоже нет. Вообще, кроме Вашей Пуролазы, ничего нет.) А серьезно: если на сцинти ишемии не окажется, то это будет синдром игрек или сразу зет?

[AOkhotin]

Спасибо, Миша. А чем это теперь вы стали бы лечить? Чем лечение отличается от такового при наличии стенозов? Статины, аспирин нужны? Или ограничиться антагонистами кальция и/или бета-блокаторами?

JAMA. 2005 Jan 26;293(4):477-84.CONTEXT: Many women with angina are told that they have no significant heart disease following demonstration of normal or near-normal coronary arteries and are offered no specific treatment beyond reassurance. EVIDENCE ACQUISITION: MEDLINE and the Cochrane Database of Systematic Reviews were searched from their start dates until June 2004 for analysis using specific key words including diagnosis and therapy of angina with normal angiography and angina with normal coronary arteries. Reference lists of published articles and data of meeting presentations were also consulted. EVIDENCE SYNTHESIS: Normal or nonobstructive coronary disease at angiography is not uncommon and occurs in 10% of women presenting with ST-segment elevation myocardial infarction compared with 6% in men. Patients with evidence of myocardial ischemia or myocardial infarction and nonobstructive atherosclerotic disease of the coronary arteries are more likely to be women and nonwhite. Symptoms are often indistinguishable from those with obstructive coronary artery disease. The prognosis of patients with unstable angina and nonobstructive atherosclerotic coronary artery disease is not benign and includes a 2% risk of death or myocardial infarction at 30 days of follow-up. Recent work has shown that at least 20% of women with normal or nonobstructive angiography have myocardial ischemia, likely due to atherosclerosis-related endothelial dysfunction, which itself is associated with an increased risk of later adverse cardiac events and development of frank future obstructive disease. Randomized placebo-controlled studies have demonstrated that tricyclic antidepressants, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, L-arginine, statins, and exercise may relieve symptoms, vascular dysfunction, or both; however, longer-term studies evaluating cardiac event rates need to be performed. CONCLUSIONS: Patients with chest pain and normal or nonobstructive coronary angiograms are predominantly women, and many have a prognosis that is not as benign as commonly thought. Assessment of endothelial function may help identify patients at risk for future cardiac events. Therapy should be directed at symptom relief with tricyclic agents and beta-blockers, and aggressive antiatherosclerotic therapy with statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, or both should be applied when risk factors are present or prognostic risk is high. Large-scale randomized trials need to be conducted to determine optimal ways of preventing clinical events.