Автандил, свое мнение я уже высказал - при инфаркте лечить инфаркт-связанный сосуд (первично) - то что вызвало инфаркт, все остальное можно позже, при соответствующих показаниях...avtandil писал(а):Вы меня не поняли. Этих трайлов (по простому,исследований) за и против можно привести столько, что жалко формата. Ведь мы тоже все начитаны и этих Guidelines-ов тоже. Между прочим, по признанию самих разработчиков этих Guidelines-ов в реальной жизни исполняется всего 20% рекомендации. Ну вот, стволовые поражения однозначно определены для хирургии, ну и что? Многососудистые поражения определены и для хирургии и для пластики и вроде приведены всякие там критерии и риск-оценки (последние критерии ARTS, SYNTAX и т.д.), но в реальной практике все же выбор отдается оператору. Не вдаваясь далее умные цифры и кривые по Каплан-Мейеру, я хочу задать оператору такой вопрос: Где логика, когда вы делайте инфаркт-связанную артерию, отвечающую за гораздо меньшую зону кровоснабжения и еще неизвестно в каком состоянии миокарда и оставляйте артерию с гораздо большей зоной кровоснабжения ЖИЗНЕСПОСОБНОГО миокарда. Я понимаю, если бы инфаркт-связанной артерией была ПМЖА с ДВ, тогда можно ограничиться именно такой пластикой в остром периоде (здесь частично можно сослаться и EUROSCORE и SYNTAX и кучу других критериев оценки), а гораздо менее ответственную ПКА делать потом. Т.Е. я хочу сказать еще раз: при определении тактики лечения В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НАДО ИМЕТЬ В ВИДУ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ОДНОЭТАПНОЕ С УЧЕТОМ КАЛИБРА, ЛОКАЛИЗАЦИИ И ЗОНЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ (МАССЫ МИОКАРДА) ЖИЗНЕСПОСОБНОГО миокарда. А чтобы вы сделали, если инфаркт-связанной была бы диагональная ветвь ПМЖА (ну например, калибром более 2.5мм) и при этом был бы бифуркационный стеноз ствола? или значимый стеноз ПМЖА дистальнее диагональной ветви? или со стенозами неинфаркт-связанной очень крупной правой коронарной и огибающей артерии? передали бы на АКШ, сделали бы ЧКИ, и в каком обьеме. Ну никто не понял-бы, если бы вы стентировали диагональную ветвь, не сделали бы ствол и затем отправили бы к хирургу делать шунтирование, или вторым этапом делали бы стентирование ствола или других артерии в приведенных выше случаях.
Понятно, что трайлы (исследования) не догма и под "рекомендации" не всех причешешь (к слову сказать где то слышал/читал, что в "реальном мире" только 10% пациентов подходят по критериям включения в стандартные исследования).
Но, я считаю неоправданным при первичной ангиопластике лечить все мало-мальские значимые стенозы попавшие в поле зрения оператора...
Сколько раз видел пациентов впервые заболевших инфарктом с трехсосудистым поражением (до ИМ клиники не было вообще никакой!) они попали на стол из за конкретной острой окклюзии/осложненного стеноза... конкретного сосуда (варианты конечно могут быть)
Чем лучше пациенты со билатеральными стенозами почечных артерий? Почему им не делают за один "заход" стентирование обеих почечных артерий? Чего боятся? Все просто - пациент может лишиться обеих почек в случае одновременного тромбоза стентов...
Если углубляться в частности (диагональ, ствол и т.д.) пожалуйста, можно обсудить этого конкретного больного с не Q ИМ, тропонин + и критикой с тромбозом ПКА (при правом типе) - стентировали ПКА и затем отсроченно стентировали сосуд который не был "причиной" первичного попадания на стол... так сказать "инвестиции" на будущее... я надеюсь...
Могу привести МАССУ подобных примеров из собственной практики... в т.ч. и т.н. "гибридные" процедуры при мультифокальном, многососудистом поражении (первично стент, вторым этапом выживший/доживший пациент идет к хирургу - они совсем не против (пациент тем более)...
Ну я конечно, не настаиваю, все сказанное ИМХО...
... 
Не знаю справедливое это замечание или нет....
