Рецидивы
Модератор: Pyankov Vasily
Рецидивы
Мужчина 52 лет, поступает экстренно с затяжным ангинозным приступом (впервые в жизни) в одно из учреждений города, на ЭКГ невнятные изменения, тропонин T +, ему выполняют коронарографию, выявляют значимое однососудистое поражение - критический стеноз дистального сегмента ОА. ПКА - ангиографически незначимое поражение дистального сегмента. Одномоментно стентируется дистальный сегмент ОА (3,0-30,0).
ОА до и после:
Видео исходно (ЛКА правая проекция, при желании можно проследить путь воздушного эмбола в ВТК):
http://www.youtube.com/watch?v=HIJDf70Hx3M
Видео после стента:
http://www.youtube.com/watch?v=rn8Y8D70miA
ПКА:
___________________________
Выписывается без жалоб, однако вскоре после выписки появляются ангинозные боли без четкой связи с нагрузкой, чаще ночью, нитрогицерин помогает.
_______________________________
Примерно месяц после стентирования поступает повторно (уже к нам) после затяжного приступа ангинозных болей, тропонин T отрицательный, на ЭКГ без динамики. С учетом недавнего вмешательства выполняется коронарография:
В стентированном сегменте имеются признаки пристеночного неокклюзирующего тромба, умеренный устьевой стеноз ДВ, эксцентричный тандемный стеноз дистального сегмента ПКА (менее 50%). ЛВГ -77%, без нарушений сократимости (на УЗИ тоже).
Проводится оптимизация стента баллонной ангиопластикой (баллон высокого давления 3,5-20,0 20 атм.) с приемлемым результатом:
Далее пациент стабилен, без болей, нагрузочная проба (тредмил) отрицательная.
_____________________________
Выписывается домой, где опять начинает рецидивировать короткими ангинозными приступами без четкой связи с нагрузкой, терапия стандартная (плавикс+аспирин, б-блокаторы, статины, нитраты, ACE ингибиторы) без особого эффекта.
Направляется на сцинтиграфию, где выявляется: мелкоочаговый кардиосклероз нижне-перегородочной стенки; выраженная стресс-индуцированная ишемия нижне-боковой стенки ЛЖ (соответствует ПКА) , умеренно-выраженная ишемия в средне-базальных отделах передне-перегородочной стенки и перегородки.
Скоро поступит повторно (через 1-2 дня)...
Стентировать ПКА?
ОА до и после:
Видео исходно (ЛКА правая проекция, при желании можно проследить путь воздушного эмбола в ВТК):
http://www.youtube.com/watch?v=HIJDf70Hx3M
Видео после стента:
http://www.youtube.com/watch?v=rn8Y8D70miA
ПКА:
___________________________
Выписывается без жалоб, однако вскоре после выписки появляются ангинозные боли без четкой связи с нагрузкой, чаще ночью, нитрогицерин помогает.
_______________________________
Примерно месяц после стентирования поступает повторно (уже к нам) после затяжного приступа ангинозных болей, тропонин T отрицательный, на ЭКГ без динамики. С учетом недавнего вмешательства выполняется коронарография:
В стентированном сегменте имеются признаки пристеночного неокклюзирующего тромба, умеренный устьевой стеноз ДВ, эксцентричный тандемный стеноз дистального сегмента ПКА (менее 50%). ЛВГ -77%, без нарушений сократимости (на УЗИ тоже).
Проводится оптимизация стента баллонной ангиопластикой (баллон высокого давления 3,5-20,0 20 атм.) с приемлемым результатом:
Далее пациент стабилен, без болей, нагрузочная проба (тредмил) отрицательная.
_____________________________
Выписывается домой, где опять начинает рецидивировать короткими ангинозными приступами без четкой связи с нагрузкой, терапия стандартная (плавикс+аспирин, б-блокаторы, статины, нитраты, ACE ингибиторы) без особого эффекта.
Направляется на сцинтиграфию, где выявляется: мелкоочаговый кардиосклероз нижне-перегородочной стенки; выраженная стресс-индуцированная ишемия нижне-боковой стенки ЛЖ (соответствует ПКА) , умеренно-выраженная ишемия в средне-базальных отделах передне-перегородочной стенки и перегородки.
Скоро поступит повторно (через 1-2 дня)...
Стентировать ПКА?
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Может быть мне показалось, но первоначальный результат субоптимален. Стент недораскрыт? Если это так, то причина раннего рестеноза очевидна.
Второй результат наверняка оптимален. При выписке тест отрицателен. Ранний рецидив.
Теоретически - рестеноз. Практически, имея нехорошие стенозы в конкурентных зонах, боюсь, что придется стентировать все. В данном случае - полная реваскуляризация самый простой выход из положения. Не думаю, что стеноз диагональной будет проявляться.
Ранние рецидивы всегда подозрительны неадекватным ответом на антиагрегантную терапию.
Второй результат наверняка оптимален. При выписке тест отрицателен. Ранний рецидив.
Теоретически - рестеноз. Практически, имея нехорошие стенозы в конкурентных зонах, боюсь, что придется стентировать все. В данном случае - полная реваскуляризация самый простой выход из положения. Не думаю, что стеноз диагональной будет проявляться.
Ранние рецидивы всегда подозрительны неадекватным ответом на антиагрегантную терапию.
С.А. Абугов.
Re: Рецидивы
ИМХО ясность, что стентировать должна появиться при повторной КАГ . "Короткие ангинозные приступаы без четкой связи с нагрузкой" на фоне стандартной терапии ... без особого эффекта" не убеждают. На счет сцинтиграфии - это к проф. Острумову Е.Н. У нас в больнице расхождение частая вещь. Трудно представить, что такую клинику дали бы стенозы в ПКА, если они не осложнились конечно.Сергей писал(а):Скоро поступит повторно (через 1-2 дня)...
Стентировать ПКА?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3776
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Вопрос, стентировать ли вообще? Толерантность к физической нагрузке ограничена усталостью в ногах, проба не доведена до субмаксимальной ЧСС. Болей в груди при нагрузке не возникло.
То есть связь клиники со стенозами не доказана. На риск инфарктов ангиопластика, как считается, не влияет. А если после стентирования приступы останутся?
Я бы до стентирования попытался объективизировать связь симптомов с ишемией. Например, сделал бы стресс-эхо с добутамином, если ножки устают.
Кстати, делают ли сейчас пробу с эргометрином в/коронарно, может у него вазоспастическая стенокардия? Не добавить ли к "стандартной терапии" антагонисты кальция?
То есть связь клиники со стенозами не доказана. На риск инфарктов ангиопластика, как считается, не влияет. А если после стентирования приступы останутся?
Я бы до стентирования попытался объективизировать связь симптомов с ишемией. Например, сделал бы стресс-эхо с добутамином, если ножки устают.
Кстати, делают ли сейчас пробу с эргометрином в/коронарно, может у него вазоспастическая стенокардия? Не добавить ли к "стандартной терапии" антагонисты кальция?
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Re: Рецидивы
Во-первых, спасибо за неуверенность в изотопах. В нашей больничке хорошая машина, отличные врачи - а совпадать мы с ними, не совпадаем никогда. Результат, как ученый знаю - изотопы это очень хорошо. Когда начинаешь топтать землю двумя ногами, то изотопы - последний метод о котором вспоминаешь. А вот стенозы ПКА, с моей точки зрения, весьма неприятные. Я имею в виду те, которые на нижней горизонтальной части. ИМХО они осложненные. Хотя, конечно согласен с мыслью, что ОМТ может быть методом выбора. Только где ее достать, ОМТ? Сейчас получить хороший стент проще, чем хорошую терапию на длительное время.dmblok писал(а): На счет сцинтиграфии - это к проф. Острумову Е.Н. У нас в больнице расхождение частая вещь. Трудно представить, что такую клинику дали бы стенозы в ПКА, если они не осложнились конечно.
Кстати, читали заключение изотопов :"большой риск ИМ"? .Вопрос, стентировать ли вообще? Толерантность к физической нагрузке ограничена усталостью в ногах, проба не доведена до субмаксимальной ЧСС. Болей в груди при нагрузке не возникло.
То есть связь клиники со стенозами не доказана. На риск инфарктов ангиопластика, как считается, не влияет. А если после стентирования приступы останутся?
А откуда у Вас сведения о недостижении критериев? Я этих сведений не нашел. Согласен с необходимостью поиска более очевидных критериев ишемии. Тем не менее, PCI приносит временное улучшение, подтверждаемое данными нагрузочных тестов. В этой ситуации я бы продолжал бороться железками. В, конце концов, на первое место выходит экономический фактор, которым Сергей, вроде бы, не связан.
( А КУРАЖ мы все не любим )
Бог миловал, нет. Уж мы, в бытность мою сотрудником одного из кардиологических научных центров, наигрались всласть!!!! Речь идет, кончено, о в.в. эргометрине во время КАГ? Мне посчастливилось работать с самым инвазивным кардиологом России Н.А. Гр., и это было довольно заурядной частью протокола. Хотя, надо сказать, эта сверхагрессивность очень дисциплинировала бригады. Осложнений было меньше, чем при обычной КАГ.Кстати, делают ли сейчас пробу с эргометрином в/коронарно, может у него вазоспастическая стенокардия? Не добавить ли к "стандартной терапии" антагонисты кальция?
Последний раз редактировалось Абугов Ср май 09, 2007 8:47 pm, всего редактировалось 3 раза.
С.А. Абугов.
Re: Рецидивы
Боюсь, что не изотопы виноваты.Абугов писал(а):Во-первых, спасибо за неуверенность в изотопах... не совпадаем никогда
-
- Site Admin
- Сообщения: 3776
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
1) Там приведена максимальная достигнутая ЧСС, она составляет меньше 85% максимальной для данного возраста.Абугов писал(а):А откуда у Вас сведения о недостижении критериев?
...
Речь идет, кончено, о в.в. эргометрине во время КАГ?
2) Конечно в/в (я написал в/коронарно).
Ничем не лучше, но в данном случае ОФЭКТ на основной вопрос, как мне кажется, не ответила.Сергей писал(а):А чем плоха в объективизации ишемии перфузионная ОФЭКТ?AOkhotin писал(а):...Я бы до стентирования попытался объективизировать связь симптомов с ишемией. Например, сделал бы стресс-эхо с добутамином, если ножки устают?
Стресс-эхо лучше?
Стентировать все и посмотреть, что будет -- в принципе тоже способ объективизировать связь симптомов и ишемии.Сергей писал(а):При сохранной ангиокартине возможно стентируем ПКА (благо диаметр "хороший")
P.S. хорошая "альтернатива" эргометрину проводник в сосуде
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Re: Рецидивы
Я, конечно, понимаю, что Вы намекаете на дебилов, которые эти изотопы используют. Уверяю Вас, это не так.Ren_Yumi писал(а):Боюсь, что не изотопы виноваты.
С.А. Абугов.
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Артем, в этом случае, с моей точки зрения, не самый глупый вариант. Практически, 2 стеноза в 2-х артериях. Легко коррегируется и облегчает дальнейшее принятие клинических решений.AOkhotin писал(а):Стентировать все и посмотреть, что будет -- в принципе тоже способ объективизировать связь симптомов и ишемии.
А, вообще, если учесть результаты BARI, MASS2, COURAGE, ARTS2 и т.д. - делать совсем ничего не надо. Все равно, через 10 лет все кривые сходятся в одной точке.
P.S. Вопрос издателю. Часто встречаю траснкрипцию коррИгируется. Где правда?
Последний раз редактировалось Абугов Ср май 09, 2007 9:10 pm, всего редактировалось 1 раз.
С.А. Абугов.
Re: Рецидивы
Ни в коем случае. Мелкоочаговый кардиосклероз на сцинтиграфии - это круто.Абугов писал(а):Я, конечно, понимаю, что Вы намекаете на дебилов, которые эти изотопы используют.
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Re: Рецидивы
Не насмехайтесь. Там много всяких благоглупостей, но общую мысль мы с Вами прекрасно понимаем.Ren_Yumi писал(а):[. Мелкоочаговый кардиосклероз на сцинтиграфии - это круто.
С.А. Абугов.