интервенционная загадка

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

интервенционная загадка

Сообщение avtandil »

Прежде всего (т.е. first at all) привет всем. Спасибо Макс за приглашение на интересный форум. Это мой первый заход и пока не предложил загадку меня интересует два вопроса:
1. Макс, а спросили ли вы потомков великого Антонио Мария Вальсальвы разрешения на использование его светлого имени в названии сайта. Я конечно не интриган и не буду искать их по всей Италии, но по моему, это не правовая ситуация.
2. Макс любит задавать разные ЭХОЗВУКовые загадки и я решил в том же ключе, но на сей раз загадка интервенционная.
В общем так:
Пациент 62 лет, поступил с одного очень уважаемого учреждения к нам с нестабильной стенокардией, с пароксизмами мерцательной аритмии и с АВ-блоком первой степени, по поводу чего в том же лечебном учреждении через югелярную вену в полость ПЖ провели электрод стимулятор и таким образом перевели к нам. Мы естественно, выполнили всю программу обследования и вот что получилось:
Вложения
на КАГ "студенческий" стеноз тандемный стеноз ПМЖА, что и было стентировано двумя стентами с покрытием, по моему xienceV. Хороший непосредственный результат и пациента перевели в ПИТ на монитор. Далвение в момент окончания 140/80, ЧСС - 70 в мин
на КАГ "студенческий" стеноз тандемный стеноз ПМЖА, что и было стентировано двумя стентами с покрытием, по моему xienceV. Хороший непосредственный результат и пациента перевели в ПИТ на монитор. Далвение в момент окончания 140/80, ЧСС - 70 в мин
valsalva-angio.jpg (34.87 КБ) 16979 просмотров
на ЭКГ до и после и на время наблюдения не было особой тревоги. Но утром 6 утра срочно вызывают, приезжаю и смотрю: пациент беспокойный, боль в груди была, но купировали, давление 80-90/50-55Б ЧСС - 90-98,SO2-96-96% на кислороде (50%), легкая одышка. Ну р
на ЭКГ до и после и на время наблюдения не было особой тревоги. Но утром 6 утра срочно вызывают, приезжаю и смотрю: пациент беспокойный, боль в груди была, но купировали, давление 80-90/50-55Б ЧСС - 90-98,SO2-96-96% на кислороде (50%), легкая одышка. Ну р
valsalva-ecg-1.jpg (65.24 КБ) 16979 просмотров
дальше были предприняты другие дополнительные исследования и лечебные мероприятия (не буду раскрывать). Теперь вопрос: что случилось с больным и почему?
дальше были предприняты другие дополнительные исследования и лечебные мероприятия (не буду раскрывать). Теперь вопрос: что случилось с больным и почему?
valsalva-ecg-2.jpg (57.13 КБ) 16979 просмотров
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Привет Авто! Рад видеть тебя.
Прежде всего (т.е. first at all)
. По английски здесь многие говорят. Позволь воспользоваться твоими возможностями и перейти на грузинский. Гамарджоба.
Насчет твоей задачи отвечаю не задумываясь. Поскольку обычную реокклюзию ты нам не предложишь, значит что-то другое. Предлагаю перфорацию желудочка (или чего-нибудь другого по дороге к нему) электродом. На первом снимке (плохо видно, но...) есть впечатление, что кончик электрода не на месте.
Кстати, не очень вяжется тяжесть стенокардии с ангиографической картиной. В чем нестабильность?
Нахвамдис.
С.А. Абугов.
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Привет, Авто! А я-то как рад!

Давай отвечай Абугову скорее; если он прав, я помещу похожий случай "о пользе ибутилида".

На твой вопрос о правовых основаниях носить гордое имя Вальсальвы
(Макс, а спросили ли вы потомков великого Антонио Мария Вальсальвы разрешения на использование его светлого имени в названии сайта)
отвечаю:
Мы и есть потомки великого Антонио. Долгая история, связанная с одной тарусской княжной, здесь не место, да и не время. Позволь и тебе задать вопрос: что ты имел в виду, когда писал:
легкая одышка. Ну р
Или это тоже по-английски?
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

Доброе утро!
Маловато клинических (и не только) данных...
Пока же:
- по картинке электрод похоже не в ПЖ а в синусе (показаний, ИМХО, для электрода не было)
- критическими стенозами поражение ПМЖА назвать можно с "натяжкой" (хотя представлена одна проекция), в чем выражалось прогрессирование стенокардии?
- на последней ЭКГ признаки перикардита (конкордантность изменений)

Итого: "реактивный перикардит", перфорация м.б. но не желудочка - "натекло" бы за несколько часов в перикард (особенно на фоне сопутствующей терапии - аспирин, плавикс...) - тогда бы пациент был "слишком беспокоен" :(
хотелось бы ЭхоКГ...
AUdovichenko
Сообщения: 122
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 2:15 pm
Откуда: ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение AUdovichenko »

Максим Осипов писал(а): Мы и есть потомки великого Антонио. Долгая история, связанная с одной тарусской княжной
мммм..... Как причудливо тасуется колода! (с) :lol:
Анна Евгеньевна Удовиченко
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Привет Макс, Сереж Гамарджоба.
Старик ты абсолютно прав. Конечно перфорация правого желудочка электродом. Дело в том, что в этом уважаемом лечебном учреждении ставили электрод вслепую, за неимением флюороконтроля. Почему ставили мне лично непонятно, но поставили, как будто АВблок в первой степени, ну и что? В общем когда я начал КАГ то сразу обратил внимание на неестественное положение кончика электрода, ты правильно заметил, в правой косой проекции, где на контур выходят границы обеих желудочков(они накладываются друг на друга), этот злосчастный кончик выходит за пределы контура желудочка. Первое время я не обращал внимание на это, но во время работы он начал раздражать, накладывался на стенозы, в общем мешал и я его отодвинул (и естественно открыл дырку и прямое сообщение с перикардом). Ну электрод сам около 5F, примерно дырка 1.5мм. Но этого хватило чтобы к утру (т.е. через 20 часов в перикарде набралось 400мл). Сразу не распознали, потому что скорость набора была мала - около 10мл/час. Многие скажут, ну и не трогал бы этот электрод. Но после нас его все таки убрали бы, правильно? и что бы сделали бы в этом уважаемом лечебном учреждении, где нет cathlab.
В общем, как только эхо нам это подтвердило, сразу чрескожный перикардиоцентез, выкачали кровь, на глазах человеку стало лучше, вызвали хирурга, приезжал Кротовский и решили не оперировать, оставить пигтейл в перикарде и если скорость набора будет большой, то оперировать, слава богу обошлось. Как закрылась эта дырка трудно сказать, может тромб прикрыл, может мышца затянулась.
В общем мораль такая: НИКОГДА даже при наличии флоюроконтроля жесткий электрод не ставить ни во время КАГ, ни во время PCI. Кстати, об этом писал еще в 81 году в своей книге B. Meier. Это вот ученик Грюнтцига. Ну в случае острой необходимости конечно без него не обойтись, но с этим волком надо быть осторожнее.
Да значить по поводу нестабильности. Там был субтотальный стеноз и ПКА, Но не стал перегружать лишными фотками, а поставил только те, где электрод и был виден.
Макс согласен. Мы конечно все потомки, а ты не знаешь случайно, нам он ничего не завещал, по моему есть такая фирма ингосстрах, которая занимается наследством зарубежом. Нет случайно там знакомых?
Привет всем!
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

да вдобавок. По поводу отсутствия продолжения. Я набрал текст, но не учел что он слишком длинный, он просто не поместился в комментах, и на ЭКГ через 20 часов уже четко видно признаки перикардита во II, III отведениях.
P.S. мне кажется, что чрескожным перикардиоцентезом должны владеть все интервенционисты, так же как и навиками катетеризации устьев коронарных артерии или полостей сердца. это видимо должно входить в ОБЯЗАТЕЛЬНУЮ программу.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

avtandil писал(а):да вдобавок. По поводу отсутствия продолжения. Я набрал текст, но не учел что он слишком длинный, он просто не поместился в комментах, и на ЭКГ через 20 часов уже четко видно признаки перикардита во II, III отведениях.
P.S. мне кажется, что чрескожным перикардиоцентезом должны владеть все интервенционисты, так же как и навиками катетеризации устьев коронарных артерии или полостей сердца. это видимо должно входить в ОБЯЗАТЕЛЬНУЮ программу.
ИМХО чрескожным перикардиоцентезом должны владеть все кардиологи, которые в своей практике могут столкнуться с тампонадой. Не очень хитрая манипуляция. У нас был случай успешной реанимации пациентки 78 лет, с наружным постинфарктным разрывом ЛЖ. Макс (подозрительно часто к нему аппелируют :) ), как непосредственный участник должен помнить этот случай.
avtandil писал(а):Почему ставили мне лично непонятно, но поставили, как будто АВблок в первой степени, ну и что?
Дополнительная иллюстрация, что к проведению любых вмешательств должны быть показания.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

должны, согласен. Это аксиома. Но я могу утверждать, что 80% интервенционных кардиологов даже в глаза не видели иглу для перикардиоцентеза, не говоря уже о наличии неотложного набора для кардиоцентеза в большинстве cathlabов. Хотите опрос: отзовитесь у кого в катетеризационной лаборатории есть набор и сколько людей у них владеет техникой пункции. Конечно нехитрая техника, особенно когда перикард набыт жидкостью попасть туда легко, но многие не задумываются о необходимости наличия таких навиков у всех интервенционистов, потому что сталкиваются с ним очень редко, и считают что это неакутально. У нас например, в 2006-2007гг. на 710 стентирований был всего один случай (который я и привел), а это всего 0,14%.
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Перикардиоцентезом при гемоперикарде и тампонаде не отделатья.Необходимо открывать грудную клетку, хирургически закрывать дыру в желудочке и эвакуировать гематому.У меня было три случая тампонады,развившейся по ходу установки перманентного трансвенозного pacemaker.Во всех случаях кардиологи были очень опытными,делающими по 100-200 пейсмейкеров в год.Во всех случаях все закончилось благополучно после хирургической ревизии и остановки кровотечения.Эхо диагноз и немедленное хирургическое вмешательство -все,что необходимо в подобных случаях.
Сергей
Сообщения: 333
Зарегистрирован: Ср апр 18, 2007 12:53 pm
Откуда: Екб.

Сообщение Сергей »

avtandil писал(а):... Ну электрод сам около 5F, примерно дырка 1.5мм. Но этого хватило чтобы к утру (т.е. через 20 часов в перикарде набралось 400мл)...
Доброе утро!
У нас в аналогичном случае (стентирование, перфорация правого желудочка электродом) хватило 4 часов для появления признаков тампонады :shock:

P.S электрод BBraun 5F (довольно жесткий), установка под контролем, без каких либо особенностей и трудностей...

Изображение

P.P.S. Мне все таки кажется, что в первом случае перфорирован был не ПЖ... (где-то на уровне к/синуса)поэтому "натекало" медленнее :oops:
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

по поводу необходимости хирургии при гемотампонаде: не согласен, что необходимо открывать грудь при каждом случае. Я специально поднял наши подобные осложнения с 1993 года. На протяжении 14 лет у нас в лаборатории было 7 подобных осложнений после интервенционных процедур. При этом, 6 - после реканализации хронических окклюзии, и указанный один - вызванный электродом. Так вот, грудь наши хирурги открыли только в одном случае (это была перфорация при попытке реканализации доволько проксимальной окклюзии ПМЖА) и не то что дырку не нашли, до предполагаемого места перфорации не могли добраться, все было покрыто жиром,и во вторых, это довольно высоко и в этом месте артерия уходит назад и добраться трудновато, если вообще возможно без повреждения корня аорты или конуса. Они долго шерстили весь этот жировой покров, рассекали очень аккуратно ткани , но так и ничего не нашли. В остальных случаях обошлось только дренированием, прекращением антикоагуляции, неитрализацией гепарина. А в одном случае (это был ранее оперированный больной по поводу АКШ) не понадобилось вообще ничего, поскольку после перикардиальных сращений, которые наблюдаются после АКШ, гемоперикард был осумкован, и пунктировать-то такую "перикардиальную сумку" невозможно. я обязательно найду этот случай и выложу на форум. Так что: прибегнуть к хирургии совсем не обязательно, что и доказал наш последний случай. Больной благополучно был выписан после дренирования полости.
P.S. как говорят в Одессе, гемоперикард вызванный перфорацией мышцы ПЖ и разрывом коронарной артерии - это две большие разницы. Мышца желудочка может затянуть дырку самостоятельно и закрыть кровотечение (это не касается левого желудочка, где давление в полости в разы выше, чем в правом и не дает затянутся отверстию), а при разрыве артерии, необходимо разрыв изнутри закрыть либо эмболизацией артерии, либо стентом с покрытием.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Хорошую тему поднял Авто! У каждого есть чем похвастаться. Доберусь до рабочего компьютера - выложу очаровательную перфорацию. Теперь любуемся ей. Тогда, чуть концы не отдали от страха.
P.S. Приз давай, э-э-э-э-э!!!
С.А. Абугов.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Вполне согласен с уважаемым Автандилом - чаще всего, дырки в ПЖ закрываются самостоятельно, не всегда нужен даже перикардиоцентез. Очень часто небольшие перфорации вообще проходят незамеченными - несколько раз мы видели тромбы в перикарде при рутинной эхографии после установки pacemaker - без всякой клиники. У Макса есть недавний наш случай с клиникой тампонады, продолжавшейся очень недолго - 1-2 часа - и полностью разрешившийся просто на в/в жидкости - там четко виден электрод вне полости ПЖ и перикардиальный выпот с тромбом. Иное дело- разрыв тонкостенного коронарного синуса - сейчас это нередко из-за ресинхронизации - недавно пришлось-таки оперировать мужика из-за тампонады. Также плохо себя ведут боьные с высокой степенью антикоагуляции - приведенный случай ведь был антикоагулирован для вмешательства?
Но чаще всего - обходимся без операции.
Макс, может выложишь случай? Да и перфорация коронарной у нас вроде была хорошая?
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Кстати, Авто, ты помнишь? После правожелудочковой биопсии у больного с пересаженным сердцем получили ответ: ткань надкостницы. Эта мы чо, ребро понадкусывали?
С больным все в полном порядке. Жив до сих пор. 13 лет после пересадки.
С.А. Абугов.
Ответить