интервенционная загадка
Модератор: Pyankov Vasily
интервенционная загадка
Прежде всего (т.е. first at all) привет всем. Спасибо Макс за приглашение на интересный форум. Это мой первый заход и пока не предложил загадку меня интересует два вопроса:
1. Макс, а спросили ли вы потомков великого Антонио Мария Вальсальвы разрешения на использование его светлого имени в названии сайта. Я конечно не интриган и не буду искать их по всей Италии, но по моему, это не правовая ситуация.
2. Макс любит задавать разные ЭХОЗВУКовые загадки и я решил в том же ключе, но на сей раз загадка интервенционная.
В общем так:
Пациент 62 лет, поступил с одного очень уважаемого учреждения к нам с нестабильной стенокардией, с пароксизмами мерцательной аритмии и с АВ-блоком первой степени, по поводу чего в том же лечебном учреждении через югелярную вену в полость ПЖ провели электрод стимулятор и таким образом перевели к нам. Мы естественно, выполнили всю программу обследования и вот что получилось:
1. Макс, а спросили ли вы потомков великого Антонио Мария Вальсальвы разрешения на использование его светлого имени в названии сайта. Я конечно не интриган и не буду искать их по всей Италии, но по моему, это не правовая ситуация.
2. Макс любит задавать разные ЭХОЗВУКовые загадки и я решил в том же ключе, но на сей раз загадка интервенционная.
В общем так:
Пациент 62 лет, поступил с одного очень уважаемого учреждения к нам с нестабильной стенокардией, с пароксизмами мерцательной аритмии и с АВ-блоком первой степени, по поводу чего в том же лечебном учреждении через югелярную вену в полость ПЖ провели электрод стимулятор и таким образом перевели к нам. Мы естественно, выполнили всю программу обследования и вот что получилось:
- Вложения
-
- на КАГ "студенческий" стеноз тандемный стеноз ПМЖА, что и было стентировано двумя стентами с покрытием, по моему xienceV. Хороший непосредственный результат и пациента перевели в ПИТ на монитор. Далвение в момент окончания 140/80, ЧСС - 70 в мин
- valsalva-angio.jpg (34.87 КБ) 17043 просмотра
-
- на ЭКГ до и после и на время наблюдения не было особой тревоги. Но утром 6 утра срочно вызывают, приезжаю и смотрю: пациент беспокойный, боль в груди была, но купировали, давление 80-90/50-55Б ЧСС - 90-98,SO2-96-96% на кислороде (50%), легкая одышка. Ну р
- valsalva-ecg-1.jpg (65.24 КБ) 17043 просмотра
-
- дальше были предприняты другие дополнительные исследования и лечебные мероприятия (не буду раскрывать). Теперь вопрос: что случилось с больным и почему?
- valsalva-ecg-2.jpg (57.13 КБ) 17043 просмотра
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Привет Авто! Рад видеть тебя.
Насчет твоей задачи отвечаю не задумываясь. Поскольку обычную реокклюзию ты нам не предложишь, значит что-то другое. Предлагаю перфорацию желудочка (или чего-нибудь другого по дороге к нему) электродом. На первом снимке (плохо видно, но...) есть впечатление, что кончик электрода не на месте.
Кстати, не очень вяжется тяжесть стенокардии с ангиографической картиной. В чем нестабильность?
Нахвамдис.
. По английски здесь многие говорят. Позволь воспользоваться твоими возможностями и перейти на грузинский. Гамарджоба.Прежде всего (т.е. first at all)
Насчет твоей задачи отвечаю не задумываясь. Поскольку обычную реокклюзию ты нам не предложишь, значит что-то другое. Предлагаю перфорацию желудочка (или чего-нибудь другого по дороге к нему) электродом. На первом снимке (плохо видно, но...) есть впечатление, что кончик электрода не на месте.
Кстати, не очень вяжется тяжесть стенокардии с ангиографической картиной. В чем нестабильность?
Нахвамдис.
С.А. Абугов.
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
Привет, Авто! А я-то как рад!
Давай отвечай Абугову скорее; если он прав, я помещу похожий случай "о пользе ибутилида".
На твой вопрос о правовых основаниях носить гордое имя Вальсальвы
Мы и есть потомки великого Антонио. Долгая история, связанная с одной тарусской княжной, здесь не место, да и не время. Позволь и тебе задать вопрос: что ты имел в виду, когда писал:
Давай отвечай Абугову скорее; если он прав, я помещу похожий случай "о пользе ибутилида".
На твой вопрос о правовых основаниях носить гордое имя Вальсальвы
отвечаю:(Макс, а спросили ли вы потомков великого Антонио Мария Вальсальвы разрешения на использование его светлого имени в названии сайта)
Мы и есть потомки великого Антонио. Долгая история, связанная с одной тарусской княжной, здесь не место, да и не время. Позволь и тебе задать вопрос: что ты имел в виду, когда писал:
Или это тоже по-английски?легкая одышка. Ну р
Доброе утро!
Маловато клинических (и не только) данных...
Пока же:
- по картинке электрод похоже не в ПЖ а в синусе (показаний, ИМХО, для электрода не было)
- критическими стенозами поражение ПМЖА назвать можно с "натяжкой" (хотя представлена одна проекция), в чем выражалось прогрессирование стенокардии?
- на последней ЭКГ признаки перикардита (конкордантность изменений)
Итого: "реактивный перикардит", перфорация м.б. но не желудочка - "натекло" бы за несколько часов в перикард (особенно на фоне сопутствующей терапии - аспирин, плавикс...) - тогда бы пациент был "слишком беспокоен"
хотелось бы ЭхоКГ...
Маловато клинических (и не только) данных...
Пока же:
- по картинке электрод похоже не в ПЖ а в синусе (показаний, ИМХО, для электрода не было)
- критическими стенозами поражение ПМЖА назвать можно с "натяжкой" (хотя представлена одна проекция), в чем выражалось прогрессирование стенокардии?
- на последней ЭКГ признаки перикардита (конкордантность изменений)
Итого: "реактивный перикардит", перфорация м.б. но не желудочка - "натекло" бы за несколько часов в перикард (особенно на фоне сопутствующей терапии - аспирин, плавикс...) - тогда бы пациент был "слишком беспокоен"
хотелось бы ЭхоКГ...
-
- Сообщения: 122
- Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 2:15 pm
- Откуда: ММА им. И.М. Сеченова
Привет Макс, Сереж Гамарджоба.
Старик ты абсолютно прав. Конечно перфорация правого желудочка электродом. Дело в том, что в этом уважаемом лечебном учреждении ставили электрод вслепую, за неимением флюороконтроля. Почему ставили мне лично непонятно, но поставили, как будто АВблок в первой степени, ну и что? В общем когда я начал КАГ то сразу обратил внимание на неестественное положение кончика электрода, ты правильно заметил, в правой косой проекции, где на контур выходят границы обеих желудочков(они накладываются друг на друга), этот злосчастный кончик выходит за пределы контура желудочка. Первое время я не обращал внимание на это, но во время работы он начал раздражать, накладывался на стенозы, в общем мешал и я его отодвинул (и естественно открыл дырку и прямое сообщение с перикардом). Ну электрод сам около 5F, примерно дырка 1.5мм. Но этого хватило чтобы к утру (т.е. через 20 часов в перикарде набралось 400мл). Сразу не распознали, потому что скорость набора была мала - около 10мл/час. Многие скажут, ну и не трогал бы этот электрод. Но после нас его все таки убрали бы, правильно? и что бы сделали бы в этом уважаемом лечебном учреждении, где нет cathlab.
В общем, как только эхо нам это подтвердило, сразу чрескожный перикардиоцентез, выкачали кровь, на глазах человеку стало лучше, вызвали хирурга, приезжал Кротовский и решили не оперировать, оставить пигтейл в перикарде и если скорость набора будет большой, то оперировать, слава богу обошлось. Как закрылась эта дырка трудно сказать, может тромб прикрыл, может мышца затянулась.
В общем мораль такая: НИКОГДА даже при наличии флоюроконтроля жесткий электрод не ставить ни во время КАГ, ни во время PCI. Кстати, об этом писал еще в 81 году в своей книге B. Meier. Это вот ученик Грюнтцига. Ну в случае острой необходимости конечно без него не обойтись, но с этим волком надо быть осторожнее.
Да значить по поводу нестабильности. Там был субтотальный стеноз и ПКА, Но не стал перегружать лишными фотками, а поставил только те, где электрод и был виден.
Макс согласен. Мы конечно все потомки, а ты не знаешь случайно, нам он ничего не завещал, по моему есть такая фирма ингосстрах, которая занимается наследством зарубежом. Нет случайно там знакомых?
Привет всем!
Старик ты абсолютно прав. Конечно перфорация правого желудочка электродом. Дело в том, что в этом уважаемом лечебном учреждении ставили электрод вслепую, за неимением флюороконтроля. Почему ставили мне лично непонятно, но поставили, как будто АВблок в первой степени, ну и что? В общем когда я начал КАГ то сразу обратил внимание на неестественное положение кончика электрода, ты правильно заметил, в правой косой проекции, где на контур выходят границы обеих желудочков(они накладываются друг на друга), этот злосчастный кончик выходит за пределы контура желудочка. Первое время я не обращал внимание на это, но во время работы он начал раздражать, накладывался на стенозы, в общем мешал и я его отодвинул (и естественно открыл дырку и прямое сообщение с перикардом). Ну электрод сам около 5F, примерно дырка 1.5мм. Но этого хватило чтобы к утру (т.е. через 20 часов в перикарде набралось 400мл). Сразу не распознали, потому что скорость набора была мала - около 10мл/час. Многие скажут, ну и не трогал бы этот электрод. Но после нас его все таки убрали бы, правильно? и что бы сделали бы в этом уважаемом лечебном учреждении, где нет cathlab.
В общем, как только эхо нам это подтвердило, сразу чрескожный перикардиоцентез, выкачали кровь, на глазах человеку стало лучше, вызвали хирурга, приезжал Кротовский и решили не оперировать, оставить пигтейл в перикарде и если скорость набора будет большой, то оперировать, слава богу обошлось. Как закрылась эта дырка трудно сказать, может тромб прикрыл, может мышца затянулась.
В общем мораль такая: НИКОГДА даже при наличии флоюроконтроля жесткий электрод не ставить ни во время КАГ, ни во время PCI. Кстати, об этом писал еще в 81 году в своей книге B. Meier. Это вот ученик Грюнтцига. Ну в случае острой необходимости конечно без него не обойтись, но с этим волком надо быть осторожнее.
Да значить по поводу нестабильности. Там был субтотальный стеноз и ПКА, Но не стал перегружать лишными фотками, а поставил только те, где электрод и был виден.
Макс согласен. Мы конечно все потомки, а ты не знаешь случайно, нам он ничего не завещал, по моему есть такая фирма ингосстрах, которая занимается наследством зарубежом. Нет случайно там знакомых?
Привет всем!
да вдобавок. По поводу отсутствия продолжения. Я набрал текст, но не учел что он слишком длинный, он просто не поместился в комментах, и на ЭКГ через 20 часов уже четко видно признаки перикардита во II, III отведениях.
P.S. мне кажется, что чрескожным перикардиоцентезом должны владеть все интервенционисты, так же как и навиками катетеризации устьев коронарных артерии или полостей сердца. это видимо должно входить в ОБЯЗАТЕЛЬНУЮ программу.
P.S. мне кажется, что чрескожным перикардиоцентезом должны владеть все интервенционисты, так же как и навиками катетеризации устьев коронарных артерии или полостей сердца. это видимо должно входить в ОБЯЗАТЕЛЬНУЮ программу.
ИМХО чрескожным перикардиоцентезом должны владеть все кардиологи, которые в своей практике могут столкнуться с тампонадой. Не очень хитрая манипуляция. У нас был случай успешной реанимации пациентки 78 лет, с наружным постинфарктным разрывом ЛЖ. Макс (подозрительно часто к нему аппелируют ), как непосредственный участник должен помнить этот случай.avtandil писал(а):да вдобавок. По поводу отсутствия продолжения. Я набрал текст, но не учел что он слишком длинный, он просто не поместился в комментах, и на ЭКГ через 20 часов уже четко видно признаки перикардита во II, III отведениях.
P.S. мне кажется, что чрескожным перикардиоцентезом должны владеть все интервенционисты, так же как и навиками катетеризации устьев коронарных артерии или полостей сердца. это видимо должно входить в ОБЯЗАТЕЛЬНУЮ программу.
Дополнительная иллюстрация, что к проведению любых вмешательств должны быть показания.avtandil писал(а):Почему ставили мне лично непонятно, но поставили, как будто АВблок в первой степени, ну и что?
должны, согласен. Это аксиома. Но я могу утверждать, что 80% интервенционных кардиологов даже в глаза не видели иглу для перикардиоцентеза, не говоря уже о наличии неотложного набора для кардиоцентеза в большинстве cathlabов. Хотите опрос: отзовитесь у кого в катетеризационной лаборатории есть набор и сколько людей у них владеет техникой пункции. Конечно нехитрая техника, особенно когда перикард набыт жидкостью попасть туда легко, но многие не задумываются о необходимости наличия таких навиков у всех интервенционистов, потому что сталкиваются с ним очень редко, и считают что это неакутально. У нас например, в 2006-2007гг. на 710 стентирований был всего один случай (который я и привел), а это всего 0,14%.
-
- Сообщения: 1232
- Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am
Перикардиоцентезом при гемоперикарде и тампонаде не отделатья.Необходимо открывать грудную клетку, хирургически закрывать дыру в желудочке и эвакуировать гематому.У меня было три случая тампонады,развившейся по ходу установки перманентного трансвенозного pacemaker.Во всех случаях кардиологи были очень опытными,делающими по 100-200 пейсмейкеров в год.Во всех случаях все закончилось благополучно после хирургической ревизии и остановки кровотечения.Эхо диагноз и немедленное хирургическое вмешательство -все,что необходимо в подобных случаях.
Доброе утро!avtandil писал(а):... Ну электрод сам около 5F, примерно дырка 1.5мм. Но этого хватило чтобы к утру (т.е. через 20 часов в перикарде набралось 400мл)...
У нас в аналогичном случае (стентирование, перфорация правого желудочка электродом) хватило 4 часов для появления признаков тампонады
P.S электрод BBraun 5F (довольно жесткий), установка под контролем, без каких либо особенностей и трудностей...
P.P.S. Мне все таки кажется, что в первом случае перфорирован был не ПЖ... (где-то на уровне к/синуса)поэтому "натекало" медленнее
по поводу необходимости хирургии при гемотампонаде: не согласен, что необходимо открывать грудь при каждом случае. Я специально поднял наши подобные осложнения с 1993 года. На протяжении 14 лет у нас в лаборатории было 7 подобных осложнений после интервенционных процедур. При этом, 6 - после реканализации хронических окклюзии, и указанный один - вызванный электродом. Так вот, грудь наши хирурги открыли только в одном случае (это была перфорация при попытке реканализации доволько проксимальной окклюзии ПМЖА) и не то что дырку не нашли, до предполагаемого места перфорации не могли добраться, все было покрыто жиром,и во вторых, это довольно высоко и в этом месте артерия уходит назад и добраться трудновато, если вообще возможно без повреждения корня аорты или конуса. Они долго шерстили весь этот жировой покров, рассекали очень аккуратно ткани , но так и ничего не нашли. В остальных случаях обошлось только дренированием, прекращением антикоагуляции, неитрализацией гепарина. А в одном случае (это был ранее оперированный больной по поводу АКШ) не понадобилось вообще ничего, поскольку после перикардиальных сращений, которые наблюдаются после АКШ, гемоперикард был осумкован, и пунктировать-то такую "перикардиальную сумку" невозможно. я обязательно найду этот случай и выложу на форум. Так что: прибегнуть к хирургии совсем не обязательно, что и доказал наш последний случай. Больной благополучно был выписан после дренирования полости.
P.S. как говорят в Одессе, гемоперикард вызванный перфорацией мышцы ПЖ и разрывом коронарной артерии - это две большие разницы. Мышца желудочка может затянуть дырку самостоятельно и закрыть кровотечение (это не касается левого желудочка, где давление в полости в разы выше, чем в правом и не дает затянутся отверстию), а при разрыве артерии, необходимо разрыв изнутри закрыть либо эмболизацией артерии, либо стентом с покрытием.
P.S. как говорят в Одессе, гемоперикард вызванный перфорацией мышцы ПЖ и разрывом коронарной артерии - это две большие разницы. Мышца желудочка может затянуть дырку самостоятельно и закрыть кровотечение (это не касается левого желудочка, где давление в полости в разы выше, чем в правом и не дает затянутся отверстию), а при разрыве артерии, необходимо разрыв изнутри закрыть либо эмболизацией артерии, либо стентом с покрытием.
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
Вполне согласен с уважаемым Автандилом - чаще всего, дырки в ПЖ закрываются самостоятельно, не всегда нужен даже перикардиоцентез. Очень часто небольшие перфорации вообще проходят незамеченными - несколько раз мы видели тромбы в перикарде при рутинной эхографии после установки pacemaker - без всякой клиники. У Макса есть недавний наш случай с клиникой тампонады, продолжавшейся очень недолго - 1-2 часа - и полностью разрешившийся просто на в/в жидкости - там четко виден электрод вне полости ПЖ и перикардиальный выпот с тромбом. Иное дело- разрыв тонкостенного коронарного синуса - сейчас это нередко из-за ресинхронизации - недавно пришлось-таки оперировать мужика из-за тампонады. Также плохо себя ведут боьные с высокой степенью антикоагуляции - приведенный случай ведь был антикоагулирован для вмешательства?
Но чаще всего - обходимся без операции.
Макс, может выложишь случай? Да и перфорация коронарной у нас вроде была хорошая?
Но чаще всего - обходимся без операции.
Макс, может выложишь случай? Да и перфорация коронарной у нас вроде была хорошая?
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский