Простая задача по ультразвуковой ангиологии №33

[Pyankov Vasily]

Пациент 65 лет обратился на прием к терапевту с неспецифическими жалобами.

Какой диагноз у пациента?

Какой метод физикального исследования помог заподозрить диагноз?

Сегмент V4 левой позвоночной артерии

11111.jpg (145.42 КБ) 1332 просмотра

[kvtim]

Окклюзия позвоночной артерии. Проба де Клейна

[Pyankov Vasily]

Не всегда обе позвоночные артерии в сегменте V4 попадают в один срез.

Сегмент V4 правой позвоночной артерии

22222.jpg (144.7 КБ) 1182 просмотра

[kvtim]

Переходный стил-синдром. Стеноз устья подключичной артерии 60-80%. Клиническая оценка: Пульс и АД с двух сторон, систолический шум над артериями. Должен был сразу додуматься по высокой ПСС в контрлатеральной ПА. Сайт плохо открывается у меня, только через ВПН нормально. Так должно быть?

[Pyankov Vasily]

Переходный стил-синдром. Стеноз устья подключичной артерии 60-80%. Клиническая оценка: Пульс и АД с двух сторон, систолический шум над артериями. Должен был сразу додуматься по высокой ПСС в контрлатеральной ПА. Сайт плохо открывается у меня, только через ВПН нормально. Так должно быть?

Сайт сейчас открывается хорошо только с VPN. Проблема с провайдерами в РФ.

Правая позвоночная артерия сегмент V2

33333.jpg (159.58 КБ) 1057 просмотров

Действительно у пациента правосторонний стил-синдром (синдром подключично-позвоночного обкрадывания). Пульс на правой руке практически не определяется. Диагноз был заподозрен сразу при начале физикального исследования. Пациент предъявлял неспецифические жалобы на "слабость" в правой руке при тяжелых физических нагрузках и периодическое "головокружение". Разница давления на руках составила более 30 мм.рт.ст.

Классифицировать subclavian-vertebral artery steal syndrome (сейчас его рекомендуют называть именно так) можно по разному:

В Interpretation of peripheral arterial and venous Doppler waveforms: A consensus statement from the Society for Vascular Medicine and Society for Vascular Ultrasound 2020г. он определяется как Vertebral artery steal (partial).
https://journals.sagepub.com/doi/10.117 ... 3X20937665

Можно классифицировать по степени стеноза подключичной артерии: Stage II: Moderate to severe subclavian stenosis (> 70%). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/P ... sification,):%20permanent%20retrograde%20vertebral%20flow.

Пациенту были назначены аспирин 100 мг\сут, розувастатин+эзетимиб 20+10 мг\сут и было дано направление к сосудистому хирургу.

Продолжение следует...

[Pyankov Vasily]

Продолжение.

Кроме правостороннего синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у пациента также был выявлен гемодинамически значимый стеноз левой внутренней сонной артерии.

Как Вы думаете какую тактику выбрал сосудистый хирург?

111.jpg (128.65 КБ) 805 просмотров

222.jpg (167.35 КБ) 805 просмотров

202307311824560227VAS-ezgif.com-optimize (1).gif (1.39 МБ) 805 просмотров

[Pyankov Vasily]

Пациенту выполнили каротидную эндартерэктомию.

Слайды ниже с контрольного дуплексного УЗИ.

Вопрос: Что у пациента?

66666.jpg (122.9 КБ) 548 просмотров

5555.jpg (139.38 КБ) 548 просмотров

[kvtim]

Это разные больные?

[Pyankov Vasily]

Это разные больные?

Нет. Это тот же пациент и тот же сосуд после каротидной эндартерэктомии.

202510151818190298VAS-ezgif.com-optimize (3).gif (2.04 МБ) 483 просмотра

[kvtim]

Интересно. Тут конечно надо поперечный скан и допплеровский спектр с сосудов. На первый взгляд резкий стеноз НСА (или ветвь НСА), с ретроградным заполнением, но может это ВЯВ наслаивается (надо спектр). Однозначно, что то с НСА, на первых снимках она хорошо видна, здесь или резкий стеноз или ее нет, возможно забрали как аутотрансплантат.

[Pyankov Vasily]

1111.jpg (157.3 КБ) 398 просмотров

[kvtim]

Был стеноз ВСА, теперь НСА. Не критично

[Pyankov Vasily]

Был стеноз ВСА, теперь НСА. Не критично

Да у пациента осложнение каротидной эндартерэктомии - стеноз наружной сонной артерии.

Бессимптомный стеноз НСА по разным научным данным встречается в 5-11% случаев после каротидной эдартерэктомии.

НСА является важным сосудом для коллатерального кровоснабжения головного мозга при стеноокклюзирующем поражении ипсилатеральной ВСА, поэтому бессимптомные выраженные стенозы НСА требуют наблюдения.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2903025/

https://www.medscape.com/viewarticle/585886

[Pyankov Vasily]

Что касается жалоб на слабость в правой руке при физической нагрузке, то она у пациента никуда не делась и я направил пациента на повторную консультацию сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом или эндоваскулярном лечении правостороннего стил-синдрома.

[kvtim]

Спасибо! Как всегда интересно