Пациентка с сердечной недостаточностью

[Неофит]

Коллеги, простите за задержку, были причины.
Итак, УЗИ печени.
Печень, как и по данным КТ резко, но своеобразно увеличена. Особенно повышен поперечник органа и левая доля, которая смещает селезенку. Какой-то выдающейся гипертрофии хвостатой доли (как это бывает при Бадда-Киари) - нет. Левая доля оттесняет селезенку, которая увеличена слабо.
Показатели эластометрии (методом 2Д) резко повышены, по цифрам вполне соответствуя циррозу (хроническому компенсированному прогрессирующему заболеванию печени), но мы понимаем, что большая часть таких цифр формируется за счет резкого полнокровия. Внутри паренхимы и в В режиме не очень хорошо, но видны неравномерно расширенные сосуды. А при ЦДК, подкрепленном Флоу Вьювером, визиуалируется множественные сосудистые мальформации (СМ) с шунтированием, с походящей артерией, расширением соустья, от которого отходят расширенные ветви -вены ("паучки"). Они сгруппированы в 6,7,8 сегментах, ближе к поверхности печени и при 3Д ЦДК это хорошо видно (как и при КТ объемном рендеринге артериальной фазы, как показано выше).
Что "на входе"?
Есть признаки артериальной сверх гиперперфузии по печеночной артерии (сумасшедшие линейные скорости, очень низкие индексы, резко увеличенная объемная скорость и прочие признаки крайне выраженного АВ шунтирования в органе). Есть резкое фузиформное расширение чревного и левой печеночной артерии. Собственно печеночная и ее ветви и в воротах, и далее в паренхиме извитые, расширенные. Ствол воротной вены небольшого диаметра, по ней кровоток с паттерном "туда- обратно" , с сохранной пиковой, но резко сниженной антеградной объемной и усреднённой пиковой скоростями (признаки портальной гипертензии).
Что "на выходе"?
Резко расширенные печеночные вены. Кровоток по ним с измененной фазностью, спектр частично похож на такой, как при тяжелой трикуспидальной недостаточности, но амплитуда маловата. Причина - смешанный характер АВ шунтов (и артериопеченочные, и артериопортальные) и наличие множественных шунтирующих сосудов с артериализированным спектром кровотока.
Итак по Клинические рекомендации EASL по заболеваниям сосудов печени от 2016 у пациентки признаки 4 стадии СМ печени - декомпенсации печеночного шунтирования

[Неофит]

На входе и внутри

[Неофит]

на выходе

[sokolov166]

!!!!!!!!!!!! Офигеть!!! - извините за выражение.. Да - действительно печень ранее смотрели на сканере Aloka ssd 280 с неисправным допплеровским блоком

[sokolov166]

Александр, к стати а как выглядит спектр кровотока в брюшной аорте? Есть реверсивная волна в диастолу??

[Неофит]

!!!!!!!!!!!! Офигеть!!! - извините за выражение.. Да - действительно печень ранее смотрели на сканере Aloka ssd 280 с неисправным допплеровским блоком

В документе ESL по сосудистым заболеваний печени, и допплеровское исследование печени, и ЭхоКГ названы методами первого ряда, для выявления и стадирования СМ в печени и для оценки их влияний на нарушение гемодинамики.

По ЭхоКГ (без адекватного "входящего" диагноза) мне тоже далеко не все и сразу было ясно. Всё-таки синдром высокого выброса не часто попадался (+ всё равно довлели заключения предыдущих ЭхоКГ из центральных учреждений). Поэтому в т.ч. я и уговаривал пациентку на очередное МРТ. Что касается бывших ранее исследований печени, то хотя бы в НИИ трансплантологии, помимо не визуализирующего фиброскана (или после его данных с очень высокими цифрами) всё-таки логично было бы еще раз пересмотреть печень на чем-нибудь экспертном. А после того как увидишь поток в воротах - по неволе будешь искать АВМ и шунты по всему её массиву.

С другой стороны, в оправдание невнятным результатам предыдущих УЗИ печени её сосудистые мальформации по данным исследований (которые приводятся в документе ESL) иногда могут довольно быстро прогрессировать по стадиям (за 1,5-2 года). А коллеги в регионах опять таки вынуждены считаться с заключениями исследований из центральных учреждений

[Неофит]

Александр, к стати а как выглядит спектр кровотока в брюшной аорте? Есть реверсивная волна в диастолу??

Скорость в целом слегка повышены, но спектр выглядит обычно - с небольшой реверсивной волной в начале диастолы, без постоянного диастолического ретроградного потока. Забыл написать, что нижняя полая вена резко расширена именно в супраренальном сегменте (в инфраренальном она вполне обычного диаметра). А в почках (не смотря на норм. анализы и УЗ картину) индексы по интраренальным ветвям повышены, как это бывает при выраженной портальной гипертензии