adrenaline up

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Что бы Вы рекомендовали, если бы пациент не имел предпочтений?

Коронарное шунтирование
8
44%
Коронарную ангиопластику
10
56%
 
Всего голосов: 18

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver »

спасибо за случай, мастерство и обстоятельный ответ, но, кажется, именно ЭТО основная причина преимущества АКШ в подобных ситуациях...
А так АКШ вышло бы в 4 раза дешевле.
а так, конечно, в нашей стране никто деньги не умеет считать, будь то Олимпиада, будь лечение больного... :-(
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2313
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

А так АКШ вышло бы в 4 раза дешевле.
а так, конечно, в нашей стране никто деньги не умеет считать, будь то Олимпиада, будь лечение больного... :-(
...а не мешал бы я всё в кучу, честное пионерское...
Андрей Семёнович Бушмелев
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

[quote="avtandil"]Итого: после долгих и жарких обсуждений, действительно в Heart team были стентированы все поражения (всего 6 стентов).

Нет у Вас, дейcтвительно " Heart team". Кто из кардиохирургов высказался за стентирование? Можно узнать его имя? Уважаемые коллеги интервенционисты, не нужно лукавить. Вы просто "спрятали " пациента от хирургов в очередной раз, как и делают это довольно часто на просторах нашей Родины. Угрохать столько средств за сомнительный результат. Именно сомнительный. И не докажите Вы обратное. Нет у Вас ни своего, не мирового опыта в том, что в данном конкретном случае стентирование предпочтительнее АКШ. Извините за резкость. Я бы понял весь Ваш "энтузиазм" будь Вам лет по 30. А так.... Разочарование. Еще раз извините.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Я, как ни странно, побаиваюсь контрапупа с неожиданной точки зрения. При многовариантном анализе, он оказался главным предиктором лоуреспонденства к ДААТ. В 3 раза сильнее носительства гомозиготных аллелей (ADAPT DES). Впрочем, твои доводы выглядят вполне убедительно.
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Абугов писал(а):Я, как ни странно, побаиваюсь контрапупа с неожиданной точки зрения. При многовариантном анализе, он оказался главным предиктором лоуреспонденства к ДААТ. В 3 раза сильнее носительства гомозиготных аллелей (ADAPT DES). Впрочем, твои доводы выглядят вполне убедительно.
Да старик. Ты прав, правда с неожиданной стороны, притом, что из более чем 80 факторов пуп оказался самым значимым риск-фактором, опередив диабет, анемию и т.д. Правда, механизм мне не вполне понятен. Еще пуп усиливает риск Контраст индуцированной нефропатии и т.д. Поэтому я согласен, к пупу надо подходит осторожно, не рутинно, но бывают случай, когда он полезен.

Уважаемому коллеге кардиохирургу. По моему (и другие доктора участники со мною согласятся) форум Вальсальвы площадка для обсуждений и дискуссий, а не место для изливания непонятных собственных эмоций, граничащих с оскорблением. Я думал, отвечать или нет на "резкость"(как вы выразились), но понял, что это бесполезно. В ваших постах нет никаких аргументов, одни только эмоции, поэтому и дискутировать-то не о чем.
А для других докторов я поясню логику выбора с выкладыванием аргументов:
на самом деле мы обсуждали ситуацию двумя (независимо друг от друга) кардиохирургами, кардиологом (пришедшим в интервенционисты) и, естественно, с самым пациентом. мои основные вопросы касались именно ПОЛНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ. Смотрите на схеме: анатомия правой коронарной артерии такова, что в задней межжелудочковой борозде не ложится одна задняя межжелудочковая артерия - их две и они короткими сегментами заполняют борозду (где традиционно и накладывается анастомоз с шунтом), ну и какой кусок из них шунтировать? здесь высокая бифуркация и анастомоз невозможно наложить даже перед "крестом сердца" (на горизонтальной части), поскольку там просто окклюзия и нет единой магистрали. То же самое касается и задне-боковой ветви от огибающей (его просто не достать in-situ на открытом сердце, поскольку находится близко к левой атриовентрикулярной борозде). Вместе с тем он сужен и совместно с двумя задними межжелудочковыми артериями кровоснабжают большой кусок миокарда - базальные, диафрагмальные сегменты, нижнюю треть перегородки и частично верхушку. Зачем их оставлять без реваскуляризации? и какой аутоартериальный шунт пригоден для их шунтирования? Получается, что можно свободно шунтировать лишь ЛВГА-передняя межжелудочковая и ветвь тупого края от огибающей (и то проблематично, поскольку бляшка длинная и доходит до дистальных ветвей). Но с помощью стентов можно было достичь реваскуляризации и правой, и задне-боковой ветви огибающей, ну и почему не делать, если это возможно? Вместе с тем и в передней и в ветви тупого края сердца "стентабельные" поражения. Надо понимать, что не все клинические случаи "садятся" в гайдлайнсы, которые я учитываю и которые все же носят рекомендательный характер. Конечно же при обсуждении не было консенсуса и в итоге во многом учли и мнение пациента обяснив ему все за и против. Но хирурги и не возражали по поводу ангиопластики правой и огибающей, но на гибрид не были согласны.
Так что, не переживайте, есть у нас сердечная команда. А по поводу вопроса по персоналиям кардиохирургов, я позволю себе это оставить без ответа.
Угрохать столько средств за сомнительный результат. Именно сомнительный.
А собственно, сможете сформулировать конкретные сомнения относительно непосредственного результата? Что Вам не нравится в непосредственном результате (только без эмоции, только факты)?.
Хотите посмотреть на истинный сомнительный случай, который сотворили ваши коллеги кардиохирурги? вот и смотрите на шунтографию. И теперь сможете ответить, зачем шунтировали по сути нормальные коронарные артерии создав выраженный конкурентный кровоток? ну допустим, АКШ сделали по поводу стеноза ствола (???), может быть так и было и стеноз куда-то исчез потом после АКШ, но зачем шунтировали правую коронарную? смотрите как выглядят шунт и родная артерия, Вам это нравиться? Вы не хотите узнать имя кардиохирурга, как Вы настаивайте по поводу нашей heart team? Вот так случается, когда хирург имеет решающее слово не обсуждая лечение в сердечной команде. Вот именно он "спрятал" пациента (как Вы выразились) от других коллег. Я часто слышу от хирургов, что стентирование при стволах это не метод, надо всех шунтировать, а ангиографисты пусть делают только свои диагностики.

Прошу прощения за пространный пост.
Вложения
без комментариев
без комментариев
kob-1.jpg (113.8 КБ) 4611 просмотров
без комментариев
без комментариев
kob-3.jpg (128.67 КБ) 4611 просмотров
schema.jpg
schema.jpg (119.09 КБ) 4611 просмотров
Pyankov Vasily
Сообщения: 4895
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Oleg Pidanov писал(а): Нет у Вас, дейcтвительно " Heart team". Кто из кардиохирургов высказался за стентирование? Можно узнать его имя? Уважаемые коллеги интервенционисты, не нужно лукавить. Вы просто "спрятали " пациента от хирургов в очередной раз, как и делают это довольно часто на просторах нашей Родины. Угрохать столько средств за сомнительный результат. Именно сомнительный. И не докажите Вы обратное. Нет у Вас ни своего, не мирового опыта в том, что в данном конкретном случае стентирование предпочтительнее АКШ. Извините за резкость. Я бы понял весь Ваш "энтузиазм" будь Вам лет по 30. А так.... Разочарование. Еще раз извините.
Олег! А почему сомнительный результат? Результат реваскуляризации как раз отличный. Другое дело, что будет у этого пациента с коронарными артериями и стентами через год, пять, десять лет?!

Я всегда стараюсь поставить себя на место конкретного пациента. В данном случае при возможности стентирования у таких спецов как профессор Абугов и профессор Бабунашвили, я бы выбрал стентирование. Если бы не было такой возможности, то пошел бы к Вам на шунтирование.

P.S. Ну и самое главное у этого пациента, с точки зрения терапевта, это "жесткий" контроль факторов риска (АД, ХС ЛПНП, вес, и.т.д.) всю оставшуюся жизнь. Здесь уже очень много зависит и от самого пациента и от квалификации наблюдающего его врача, т.к. многососудистое поражение в 34 года это в большинстве случаев семейная дислипидемия + много других факторов риска.
Пьянков Василий Алексеевич
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

Ну что, если позволите я тоже отвечу. Итак, вначале по данному пациенту. Хирургическая реваскуляризация ( стентирование или АКШ) показана для : а) увеличение продолжительности жизни б) улучшение качества жизни. У конкретного пациента риск фатального инфаркта у него по стволу и по ПМЖВ. Так? Болит у него скорее всего от стенозов ствола, ПМЖВ и ВТК. Правая здесь тоже имеет значение, но меньшее. Риск фатальных осложнений от правой также отсутствует. Поэтому, для шунтирования я бы выбрал ЛВГА на ПМЖВ, ПВГА на ПКА , лучевая артерия на ВТК. После этого пациент будет жить и с хорошим качеством жизни. Насчет эмоциональности ответов. Я не буду говорить как уважаемый мной профессор Абугов, что мне лень выкладывать ссылки, но кажется ПВГА К 5 годам также проходима как вены .... Сюда же, про закрытие венозных всех венозных шунтов к 5 годам. Итак, ЛВГА ПРОХОДИМА К 10 годам 93-96%, ПВГА около 90% , лучевая артерия 86 % венозные шунты 50%. И это данные оооочень больших и оочень многочисленных исследований. И чем плох будет такой результат у данного конкретного пациента. Также к теме эмоциональности ответов, вот Вы, уважаемый Автандил, обращаетесь на протяжении всей ветки только К SYNTAX SCORE, отметая все другие исследования и рекомендации. Когда же и доказательная база syntax становитс Вам неудобна, Вы отмели и ее. Так что, у Вас субъективизма поболе моего будет. Да я вижу представленные Вами ангиограммы неудач кардиохирургов. Более того, меня тоже были и будут(хочется поменьше) неудачные реваскуляризации. а у Вас их не было? Но я вижу и рестенозы и тромбозы стентов. И гораздо чаще неудачных АКШ. Такая же статистика и в мировой практике. Именно поэтому я считаю результат стентирования в отдаленном периоде сомнительным. Мое мнение - пациент с очень высокой вероятностью к Вам вернется на повторное вмешательство. И хорошо бы если это произойдет до развития инфаркта. Надеюсь, я достаточно доказательно высказал свою точку зрению. И если можно, просьба в тему. Какова сейчас статистика рестенозов на моделях стентов, которые Вы имплантировали пациенту. По возможности с доказательной базой. Спасибо.
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

И еще, Автандил, можно личный вопрос Вам. Может и не в тему, но все же. А зачем Вы стентируете такие вот сомнительные случаи. У Вас мало пациентов с простыми дискретными стенозами одного, двух сосудов, где процедура проста и Вы Наверняка победитель? Ну понятно, если пациенту со сложным поражением отказали все. И никто не поможет кроме Вас. Это понятно. Ну а так то зачем? Вопрос без двойного дна и желания обидеть.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

в продолжение давно опубликованной темы . . поскольку вопрос вызвал дискуссию, привожу отдаленный результат пациента, которому 10 мес назад с большими приключениями лечили стеноз ствола и ПМЖА. (снимки в начале темы).
И вот отдаленный результат. Может быть это еще не такой поздний результат, чтобы говорить о правильности выбора тактики лечения в пользу стентирования, но тем не менее . .
Пациент сейчас в полном порядке без болей, без ограничения нагрузок. Мы договорились делать контроль через 3 года (надеюсь Вальсальва будет существовать и работать к этому времени).
Вложения
Контрольное ангио через 10 месяцев. Стрелками показан весь стентированный сегмент от ствола до среднего сегмента ПМЖА.
Контрольное ангио через 10 месяцев. Стрелками показан весь стентированный сегмент от ствола до среднего сегмента ПМЖА.
tuev-pri-fup.jpg (252.33 КБ) 4183 просмотра
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3741
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Хороший результат. А для Вальсальвы три года -- не срок.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3741
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re:

Сообщение AOkhotin »

avtandil писал(а):
Ср дек 10, 2014 8:07 pm
Пациент сейчас в полном порядке без болей, без ограничения нагрузок. Мы договорились делать контроль через 3 года (надеюсь Вальсальва будет существовать и работать к этому времени).
AOkhotin писал(а):
Ср дек 17, 2014 12:32 am
Хороший результат. А для Вальсальвы три года -- не срок.
Для Вальсальвы и 7 лет не срок. Вот и дождались катамнеза :)
https://www.facebook.com/groups/angiopi ... 5551408499

Для тех, кто не входит в группу Angiopicture, приведу цитату:
"Сегодня пришёл на контрольное обследование пациент, по поводу которого в 2014 году на valsalva.ru развернулась серьезная дискуссия по поводу тактики и результатов лечения. Если возможно, Artemy Okhotin поможет найти эту дискуссию. Кардиохирург жестко критиковал выбор лечения, как ни странно Сергей Абугов поддержал. Он всегда против меня😀.
Перипетии были вкратце такие: молодой пациент, со стволовым поражением плюс кальцинированным стенозом в ПМЖА. Изначально сделали ствол, поскольку его стеноз не дал бы работать на стенозе ПМЖА. Но приключения начались после. Стеноз в передней оказался баллон непроходимым (даже для премиальных к тому времени). Пришлось ротаблацию делать и потом режущий баллон, который застрял в стенозе после сдувания и вытаскивали его обратно якорной техникой и накрыванием сверху 7F проводниковым катетером. В результате этих манипуляции стент, предварительно имплантированный в ствол смялся в кучу и пришлось сверху имплантировать ещё один для его фиксации. Несмотря на эти перипетии пациент выписался благополучно и в завершении дискуссии я обещал, что покажу отдаленный результат через 3 года для доказательства что изначально выбранная стратегия была верна. Так вот во исполнение обещания, публикую контрольные КАГ (правда с опозданием, только через 7 лет), где и ствол и передняя выглядят достойно. Этот отдаленный результат, я думаю, всех рассудил."
Вложения
170233191_3986713048061794_2094222354153495309_n.jpg
170233191_3986713048061794_2094222354153495309_n.jpg (60.53 КБ) 187 просмотров
170017695_3986713084728457_1426901477278135237_n.jpg
170017695_3986713084728457_1426901477278135237_n.jpg (55.61 КБ) 187 просмотров
170197481_3986713224728443_5335666029962483902_n.jpg
(67.97 КБ) 0 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 4895
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: adrenaline up

Сообщение Pyankov Vasily »

Интересно какой у пациента сейчас уровень ЛПНП? Если менее 1,4 ммоль\л, то прежде всего честь и хвала тому доктору, который занимался вторичной профилактикой ССЗ у данного пациента.
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить