• Администратор

Стоит ли придерживаться рекомендаций AHA/ACC?

Would you like coffee or tea?

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Ср фев 03, 2010 5:57 am

Under normal conditions, current standards of care might be interpreted as calling for the allocation of all appropriate health and medical resources to improve the health status and/or save the life of each individual patient/
http://www.ahrq.gov/research/altstand/a ... #Standards

Definition:
Standard of care: A diagnostic and treatment process that a clinician should follow for a certain type of patient, illness, or clinical circumstance.
Improving the Quality of Cardiology Care
http://www.cardiosource.com/Editorials/ ... sp?EdID=21
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi ... 5/1148.pdf
http://www.asnc.org/section_73.cfm

http://www.asahq.org/publicationsAndSer ... rds/36.pdf
http://www.diabetes.ihs.gov/HomeDocs/To ... 508Rev.pdf
http://www.entnet.org/Practice/guidelin ... ofCare.cfm
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/sgstoc.htm

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Ср фев 03, 2010 7:58 am

Вот пример Standards of Care в кардиологии,далеко не всегда основанныx на ЕВМ:
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization
http://www.asnc.org/imageuploads/Approp ... zation.pdf
The publication of appropriateness criteria reflects one of
several ongoing efforts by the ACCF and its partners to assist
clinicians caring for patients with cardiovascular diseases to
deliver high-quality cardiovascular care. The American College
of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)
practice guidelines provide a foundation for summarizing
evidence-based cardiovascular care and, when evidence is
lacking, provide expert consensus opinion that is approved in

review by the ACCF and AHA. However, in many areas,
marked variability remains in the use of cardiovascular procedures,
raising questions of over- or under-use. One reason for
this variability is a paucity of large randomized clinical trials
conducted assessing the value of technology for specific patients,
including cardiac imaging, catheterization, and coronary
revascularization. As such, there are many instances in practice
where the guidelines provide no recommendation, or alternatively,
a Level C recommendation (expert opinion). For other
areas, evidence is available but variability in clinical practice
remains
. In either case, appropriateness criteria provide practical
tools to measure this variability to examine utilization patterns.

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil » Ср фев 03, 2010 10:24 am

Вот пример Standards of Care в кардиологии,далеко не всегда основанныx на ЕВМ:
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization
Как это не основано на EBM.
Приведенный пример на Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization составляется примерно по такой же схеме, что и гайды ACC/AHA. и они оба как раз основаны на данных EBM.
А expert opinion нужно потому, что как справедливо замечается, недостают данных больших RCT, и как ранее я уже приводил на рисунке, только 11% лечений имеют доказательства класса А. Это конечно же не значит, что в реальной практике нет отклонений от класса А, и мне кажется, что когда рекомендации класса А (а также В,С) расходятся с реальной практикой, можно в помощь и призвать и другие системы - в том числе, standard, appropriateness criteria. Этот процесс и есть поиск истины, а монополизировать истину только одними гайдами, естественно никто не собирается, но и неправильно от них отмахиваться, а также утверждать, что другие системы поиска оптимального лечения не основаны на EBM.
Вложения
guidelines ACC.jpg
а вот как пишутся гайды от ACC/AHA. Вы не находите, что они как-то похожи
EBM.jpg
как пишутся approprieteness criteria

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Ср фев 03, 2010 11:08 am

Странная дискуссия. Гайды - руководящие принципы. Критерии соответствия тоже гайды. Так же как и клинические консенсусы. Есть практические гайды - но это не вся ДМ. Так же как и трайлы. Уровни значимости А,В и С абсолютно одинаковы для практического применения, и это не раз подчеркивалось в гайдах.

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil » Ср фев 03, 2010 11:45 am

дискуссия началась после того, как Игорь утверждал, что . . .
БОльшая часть standards of care не имеет доказательной основы.В то время как гайдлайнс стремятся использовать evidence based данные.Далеко не все в медицине может быть evidence based,или доказательно.
Подавляющая часть того,что успешно практикуется, основано на описательной медицине и ее лучших, на сегодняший день, достижениях.
А я наоборот, думаю, что большая часть, что успешно практикуется, основано на EBM, чьи принципы используется в гайдах, траилах, консенсусах, в expert opinion. Зачем доказывать, что гайды не нужны, поскольку ...
стремятся использовать evidence based данные
.
Я просил дать ссылку хотя бы на часть standards, которая не имеет доказательной основы, была дана ссылка на appropriateness criteria, которые, однако, как раз и основаны на EBM.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Ср фев 03, 2010 6:40 pm

Кое-что на evidence based,а кое-чto -на expert opinion.Expert opinion-это то,что,по мнению экспертов, дает лучшие результаты в руках стандартно подготовленного среднего врача.Другими словами, evidence level C-нет доказaтельности.

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Ср фев 03, 2010 8:01 pm

Ну Вы даете! Самая низкая градация чая с лимоном - это чай без лимона. Уровень С, я уже об этом говорил, такая же ДМ как и А и В. Уровень С, не только мнение экспертов (кстати специально отобранных), это и пилотные и наблюдательные исследования, и незавершенные РКИ или РКИ с плохим дизайном, в общем все, что не влезает в В (одно РКИ).

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Ср фев 03, 2010 8:51 pm

Похоже,дискуссия уже перешла из сферы доказательности в сферу религии,где ЕВМ превращается в опиум для народа.Далеко не все в медицине и хирургии имеет уровень доказательности А и В.С и ниже-имеет отдаленное отношение к доказательности.Кардиология-не исключение.Достаточно высокий уровень доказательности иногда существует в тех разделах медицины,которые занимаются очень распостраненными патологиями,серьезно влияющими на продолжительность или качество жизни пациентов.

Во всем остальном преобладает описательная медицина,в лучшем случае основанная на expert opinion.Причем,без особых перспектив и какой -либо возможности проведения какого-либо подобия крупных рандомизированных трайлов с адекватным дизайном, соответсвующих требованиям ЕВМ.
Могу привести десятки примеров достаточно широко распостраненных патологий,где адекватная рандомизация и проведение трайлов практически невозможны.И где существует высокая степень вариабельности в диагностических и лечебных подходах (standards of care).Периодическое обсуждение и постоянное сравнение ближайших и отдаленных результатов лечения на межгоспитальном,национальном и интернациональном уровне позволяет улучшать standards of care и уменьшaть степень вариабельности.

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Чт фев 04, 2010 10:57 am

Igor Bulatov писал(а):Похоже,дискуссия уже перешла из сферы доказательности в сферу религии,где ЕВМ превращается в опиум для народа.Во всем остальном преобладает описательная медицина,в лучшем случае основанная на expert opinion.Причем,без особых перспектив и какой -либо возможности проведения какого-либо подобия крупных рандомизированных трайлов с адекватным дизайном, соответсвующих требованиям ЕВМ.
Могу привести десятки примеров достаточно широко распостраненных патологий,где адекватная рандомизация и проведение трайлов практически невозможны.И где существует высокая степень вариабельности в диагностических и лечебных подходах (standards of care).Периодическое обсуждение и постоянное сравнение ближайших и отдаленных результатов лечения на межгоспитальном,национальном и интернациональном уровне позволяет улучшать standards of care и уменьшaть степень вариабельности.
Живя в свободной стране, человек даже не задумывается о правах личности... Для ирландцев понятие "нет Бога" невозможно, потому что все они верующие. Судя по Вашим постам, у Вас в стране нет иной медицины кроме доказательной. И Вас возмущает факт, что большинство медицины малодоказательная. У нас в стране вообще нет ДМ...

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil » Чт фев 04, 2010 12:26 pm

У нас в стране вообще нет ДМ...
. . . ну и что? лечим же людей. Вспоминаю, как-то раз присутствуя на ученом совете одного очччень уважаемого учреждения, где профессор читал доклад о лечении ОИМ, на вопрос: применяйте ли вы баллонную контрпульсацию в Вашей практике и в каких случаях, ответ был потрясающим: делаем, КОГДА ЭТО НУЖНО!!! (буквально так и прозвучал).

Artem_Co
Сообщения: 366
Зарегистрирован: Пт май 18, 2007 10:22 am

Сообщение Artem_Co » Чт фев 04, 2010 3:05 pm

Igor Bulatov писал(а):Похоже,дискуссия уже перешла из сферы доказательности в сферу религии,где ЕВМ превращается в опиум для народа
Забавно, что не только мне пришла такая аналогия.
Нечто подобное я писал полгода назад Сергею Сергеевичу. Не в коня корм.
Ситуация, когда отечественные доктора сильнее поклоняются гайдлайнам, чем их зарубежные коллеги, чем-то напоминает ситуацию, когда бывшие ярые коммунисты вдруг обращаются к вере и чуть ли не расшибают лоб, совершая обряды, не понимая заложенного в них смысла. Так и наши доктора, воспринимающие гайдлайн как Библию, которую надо выучить наизусть, не понимают, что гайды не падают с неба. Даже Библия переписывалась несколько раз, прежде чем принять канонический вид. Гайдам, как все понимают, такое не грозит. Они регулярно пересматриваются. Какие-то препараты исключаются, что-то вводится новое. И если вы умеете абстрагироваться, это означает, что с позиции завтрашнего знания, некоторые сегодняшние догмы не верны. Если вы сравните гайдлайны 10 летней давности и сегодняшние, не найдете ли вы там разницу? И как вы поступите, когда препарат, который вы использовали согласно рекомендациям вчера, сегодня отзывают с рынка? Не шевельнется мысль, что рекомендации ошибались?
И если у вас есть доступ к актуальной информации и вы можете обосновать свои действия, то совершенно не обязательно использовать препарат, который будет исключен или отказываться от препарата, который (не) изучен в нормальных исследованиях, но по каким-то причинам (не) включен в рекомендации. А причины эти могут быть различными, и не всегда имеющими отношение к собственной эффективности препарата. Существуют конфликты интересов экспертов, составляющих рекомендации, давление фармацевтической индустрии, экономические интересы, публикационный bias (сокрытие негативной информации), проблема «впаривания» болезней и лекарств, коррупция, фальсификацию данных исследований тоже никто не отменял.
Для ирландцев понятие "нет Бога" невозможно, потому что все они верующие
Это неверно. Не все ирландцы верующие. Вывод, базирующийся на ложном тезисе, неверен.
Судя по Вашим постам, у Вас в стране нет иной медицины кроме доказательной.
Неверно. Уже не один доктор пишет, что в США гайды - это не Талмуд, и только новообращенные тираспольские кардиологии относятся к рекомендациям AHA как к Ветхому Завету.
Мнение, что в РМ нет ДМ вообще анекдот. Еще раз показывает, насколько извращенно воспринимается ДМ. Вам сотни раз писала Галина Афанасьевна, что ДМ не синоним РКИ, многоцентровых и прочих забубенных словечек.
Именно поэтому у вас Сергей Сергеевич, дипиридамол не обладает антитромбоцитарным действием, пока об этом не напишет ваш скискайп.
Cura, ut valeas

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Пт фев 05, 2010 2:49 pm

"Мнение, что в РМ нет ДМ вообще анекдот". Вы где живете, Артем Сергеевич? Вы каждый день не читаете в амбулаторных карточках "кардиомиопатия смешанного генеза"?. И Вы не убеждаете пациента, что принимать курантил после инфаркта - это грех?

Artem_Co
Сообщения: 366
Зарегистрирован: Пт май 18, 2007 10:22 am

Сообщение Artem_Co » Пт фев 05, 2010 5:42 pm

Вы каждый день не читаете в амбулаторных карточках "кардиомиопатия смешанного генеза"?
Я часто прогуливал школу и плохо улавливаю логику в тезисе, что если в карточках можно встретить бредятину, то значит в стране нет ДМ. Вы читали американские карты? В США нет врачебных ошибок и не фальсифицируются диагнозы? Вы плохо знаете факты. Не нужно редуцировать ДМ к гайдам.
И Вы не убеждаете пациента, что принимать курантил после инфаркта - это грех?
Под грехом я понимаю несколько другие вещи.
Если вы верите что обычный дипиридамол не является антиагрегантом, а антитромбоцитарное действие обеспечивают вспомогательные вещества капсулы, и убеждаете пациентов, что нельзя использовать обычный дипиридамол, а нужно только ретардированный, поскольку в гайде написано только про него, а в стране агреннокс не зарегистрирован, то повышать эффективность вторичной профилактики вы не будете вовсе, то это глупость.
Обычный дипиридамол входит в standart of care во многих странах и рекомендуется, как вам писали доктора из Европы. Наверно в Европе тоже нет ДМ.
Еще большая глупость использовать сибутрамин у больных с ожирением, для похудения, зная, что он повышает летальность, несмотря на то, что он пока еще входит в гайдлайны и не использовать скажем метформин, исключительно по причине того, что в гайдах он не звучит.
Если пациент пострадает в результате строгого соблюдения доктором последней версии гайдов, которые могут быть уже не слишком актуальны или ошибочны, врач может быть наказан. На этот счет есть специальное постановление Верховного суда США.
Гайд – это букварь. Если вы возьмете буквари разных издательств разных лет, то увидите, что буквы вроде бы одни и те же: А,В,С,Д – а картинки в каждой книге разные. 10 лет назад рядом с А рисовали Арбуз, а сегодня Автомобиль.
Кроме букваря, есть много другой хорошей литературы. Главное научить читать и привить вкус.
А когда читают только букварь про сердце и случайно возьмут книгу для старшеклассников про диабет, то получается такая каша в голове, которую даже академик не сможет разложить по тарелкам.
Вы где живете, Артем Сергеевич?
Я когда-то подробно отвечал на этот вопрос.
http://www.solvay-pharma.ru/doctors/tab ... d=3331&p=8
Cura, ut valeas

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Пт фев 05, 2010 6:10 pm

Артем Сергеевич! Я давно заметил, что у нас с Вами получается диалог автоответчика с автопилотом. Ну, а чегош не поговорить за чашкой кофе? Дипиридамол (любой) в гайдах по инфаркту не присутствует. В головах у врачей, то же самое, что и вамбулаторных карточках. В Хабаровске тоже нет ДМ, так же как и в Москве. Для этого достаточно зайти в любую поликлинику и посетить участкового (семейного) терапевта.

Artem_Co
Сообщения: 366
Зарегистрирован: Пт май 18, 2007 10:22 am

Сообщение Artem_Co » Пт фев 05, 2010 7:32 pm

Ну вот и славно, все кардиологи на Вальсальве фантомы. в Москве нет ДМ. В Тарусе она вообще не валялась. Наверно она только в Греции есть.
Все же что вы под ДМ подразумеваете?
Дипиридамол есть в гайдах по инсульту. Вы как-то догматично подходите к пациенту.
Я давно заметил, что у нас с Вами получается диалог автоответчика с автопилотом
Я не знаю, с чем вы себя самоидентифицируете, Сергей Сергеевич. лично у меня другие ассоциации.
Я в отличии от Вас не могу похвастаться, что посетил все поликлиники страны, но уверяю Вас, можно найти.
Cura, ut valeas

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 7 гостей