• Администратор

Стоит ли придерживаться рекомендаций AHA/ACC?

Would you like coffee or tea?

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Volkov S.V.
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Вт янв 12, 2010 5:33 pm
Откуда: ФГУ Лечебно-реабилитационный центр Росздрава

Стоит ли придерживаться рекомендаций AHA/ACC?

Сообщение Volkov S.V. » Пт янв 22, 2010 10:29 pm

А что думают коллеги на этот счет?

В январском номере журнала Circulation, опубликована статья, в которой авторы проследили, насколько точно интервенционные кардиологии следуют рекомендациям AHA/ACC при выборе стратегии лечения пациентов с поражениями коронарных артерий.

Как и следовало ожидать, интервенционные кардиологи часто советуют своим пациентам проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА), даже если рекомендации предписывают коронарное шунтирование (КШ).


Исследователи под руководством доктора Edward L. Hannan, изучили данные 16 142 пациентов из 19 лечебных учреждений Нью-Йорка, у которых с 2005 по 2007 год коронарография выявила поражения коронарных артерий. Для 10 333 (64%) пациентов именно врач, проводивший коронарографию, давал окончательную рекомендацию по выбору стратегии лечения.


Из 10 333 пациентов в соответствии с рекомендациями AHA/ACC 13% должны были подвергнуться КШ, 59% -ЧТКА, 17% - ЧТКА или КШ.


Из пациентов, которым рекомендации предписывают проведение КШ, 53% были направлены на КШ, 34% - на ЧТКА.


Из пациентов, которым рекомендации предписывают проведение ЧТКА, 94% были направлены на ЧТКА.


Из пациентов, которым рекомендации предписывают проведение ЧТКА или КШ, 93% были направлены на ЧТКА.


Таким образом, исследование показало, что в реальной клинической практике интервенционные кардиологи склоны пренебрегать официальными рекомендациями AHA/ACC. С одной стороны, это может быть связано с «идеологической» приверженностью «своему» методу, с другой стороны, существует фактор материальной заинтересованности, с третьей стороны – даже регулярно обновляемые рекомендации остаются достаточно консервативными и не всегда успевают за реальным прогрессом в интервенционной кардиологии.


Edward L. Hannan, Michael J. Racz, et al. Adherence of Catheterization Laboratory Cardiologists to American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions and Coronary Artery Bypass Graft Surgery: What Happens in Actual Practice? Circulation 121: 267-275

(Оригинальная версия представлена на сайте www.rnoik.ru)

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Пт янв 22, 2010 11:18 pm

Volkov SV,гаидлайнс в США-не руководство к действию.Они представляют собой публикуемый косенсус о состоянии дел в специальности.Основная цель гайдлайнс-проинформировать слои наиболее отсталых практикующих врачей.Которых,по большому счету,в США не так уж много.Большинство же практикующих врачей очень даже в курсе дел в своей специальности.И в гайдлайнс не нуждаются.Гайдлайнс и standards of care-разные вещи.

БОльшая часть standards of care не имеет доказательной основы.В то время как гайдлайнс стремятся использовать evidence based данные.Далеко не все в медицине может быть evidence based,или доказательно.
Подавляющая часть того,что успешно практикуется, основано на описательной медицине и ее лучших, на сегодняший день, достижениях.

Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов » Сб янв 23, 2010 12:15 am

Уважаемый Игорь!
А Вы живёте в какой-то отдельной Америке? В той Америке, где бываем мы, существует друга точка зрения. Впрочем, прекрасно себе представляю, что цены на Биг Мак в штате Калифорния я не знаю.
С.А. Абугов.

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil » Сб янв 23, 2010 1:06 am

Думаю, это плохая шутка . . .

ну, видимо, многие из нас принадлежат "к слою наиболее отсталых". А вот "незнание" гайдлайнса сыграло злую шутку известному представителю американского "отсталого слоя" (кто их посчитал, много ли их?): William O'Neill, JACC, 2003, vol.42: N1
Перефразируя известного политика " доказательная медицина имеет недостатки, но лучшее еще не придумано

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Сб янв 23, 2010 3:29 am

Уважаемый Автандил,каждый из нас посещает 2-3 раза в год ту Америку,в которой бываете Вы.Америку ежегодных конгрессов и конференций.Уверяю Вас,что жизнь,обсуждаемая на таких конгрессах и конференциях,далеко не всегда имеет реальные точки соприкосновения с повседневной практикой большинства врачей.Это часто примерно то же,что посещение ежегодного автомобильного шоу в Нью- Йорке,Детройте или Лос Анджелесе.Показываемые там модели являются концептуальными и далеко не всегда появляются в следующем году у дилеров или в гаражах владельцев.Иногда не появляются вообще.А цены на биг маки могут существенно отличаться не только в Калифорнии,но и в пределах Нью Йорк Сити.

Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов » Сб янв 23, 2010 11:02 am

По-видимому, довольно глупо спорить с человеком, проживающим в Америке, о ценах на Биг Мак в различных районах НЙ. Впрочем, впечатление о вкусе этой котлетки, многие участники этого форума вынесли не из рассказов туземцев. Лично я близко знаком с несколькими "постЁрами", регулярно посещающими не только парадный зал Макдональдса, но и проводящими существенное время на кухне.
Если с утверждениями "Реальная жизнь опережает гайды", либо "В реальной жизни не всегда удаётся следовать гайдам" - я соглашусь, то утверждение "Умные лечат по велению сердца, а гайды для тупых" представляется мне излишне категоричным.
С.А. Абугов.

dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok » Сб янв 23, 2010 12:33 pm


Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Сб янв 23, 2010 12:54 pm

Этот вопрос по разным поводам уже не раз поднимался. Большой интерес представляют мнения врачей, постоянно работающих в Штатах. Хотя, это все равно, что обсуждать с абхазами вкус мандарин и изабеллы. Хочу напомнить, что гайды напрм АСС/АНА не только определяют практические навыки, они еще:
1. Дают дефиницию и терминологию в кардиологии,
2. Определяют порядок и уровни качества обучения кардиологов,
3. Ежегодно помимо статистки определяют потребность в различных специальностях и планируют кадры на будущее,
4. Выпускают консенсусные документы по вопросам, где доказательная медицина невозможна, или ее пока нет,
5. Публикуют призывы к различным организациям продолжить или начать те или иные трайлы и т.д

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil » Сб янв 23, 2010 12:59 pm

"Умные лечат по велению сердца, а гайды для тупых" представляется мне излишне категоричным
+1. Вообще действовать по велению сердца - довольно сомнительное занятие. Мы как-то голосовали сердцем . . .
Все те , кто состоят в writing committee лично у меня вызывают доверие, все те кто делает бесконечные SYNTAX, COURAGE, MASS, ERACI, AVERT, 4S и т.д. считают, что гениальных врачей не существует, что выбирать лечение следует не сердцем, не внушением сверху, не описанием кого-то. Это в России есть выражение "врач от Бога", не знаю есть ли соответствующее на английском.
Кроме всего прочего, гайды своеобразный арбитр между врачом, страховой компанией и пациентом. Вы бесконечно, хоть до хрипоты можете утверждать, что выбрали правильное лечение, но прежде всего, ВЫ ДОЛЖНЫ ДОКАЗАТЬ ЭТО. А утверждения типа "я так считаю" или "я так чувствую" в качестве аргументов никто не примет. Не так ли?
По поводу концепт-каров. Видимо, там тоже есть "отсталый слой", который не понимает, что не следует это делать, если в реальной жизни они не находят применения, если завтра они не будут в гаражах стоять. Но почему-то, идиотским упорством это делают. Давайте спросим менеджмент GM, чего-же они тратят деньги на пустое дело, а ответ опубликуем на форуме.

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Сб янв 23, 2010 1:19 pm

avtandil писал(а): Это в России есть выражение "врач от Бога", не знаю есть ли соответствующее на английском.
Доктор Хаус, по-моему, как раз пародия на это выражение. Когда-то я тоже так вот ходил со шприцем за спиной...

Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов » Сб янв 23, 2010 2:31 pm

Не хромайте, Сергей Сергеевич :D
С.А. Абугов.

Volkov S.V.
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Вт янв 12, 2010 5:33 pm
Откуда: ФГУ Лечебно-реабилитационный центр Росздрава

Сообщение Volkov S.V. » Сб янв 23, 2010 2:39 pm

avtandil писал(а):
"Кроме всего прочего, гайды своеобразный арбитр между врачом, страховой компанией и пациентом. Вы бесконечно, хоть до хрипоты можете утверждать, что выбрали правильное лечение, но прежде всего, ВЫ ДОЛЖНЫ ДОКАЗАТЬ ЭТО. А утверждения типа "я так считаю" или "я так чувствую" в качестве аргументов никто не примет. Не так ли?"
В этом то все и дело. На мой взгляд, при возникновении разногласий со страховой компанией и/или пациентом в ряде случаев каждый из нас не сможет обосновать выбор тактики лечения опираясь только на гайдлайны. В каждой клинике существует и своя специфика, своя школа, свой подход, который может различаться с общими рекомендациями. Кто-нибудь в своей практике сталкивался с подобными ситуациями?

AUdovichenko
Сообщения: 122
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 2:15 pm
Откуда: ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение AUdovichenko » Сб янв 23, 2010 2:42 pm

В принципе, регистровые исследования по соответствию лечения в различных странах существующим гайдам проводятся достаточно широко.

В терапевтической кардиологии таким образом контролируется, например, частота назначения статинов (и достижения целевых цифр), частота назначения бета-блокаторов и ИАПФ при ХСН, даже частота назначения аспирина при ИБС. ESC публикует "карты" Европы, где разными цветами отмечены страны в зависимости от % правильных назначений. И всегда находятся расхождения между желаемым (читай - предписываемым гайдами) и действительным положением дел.

Так что интервенциологи не одиноки в своих заблуждениях. Но это не значит, что не нужно стремиться к идеалу :).
Анна Евгеньевна Удовиченко

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil » Сб янв 23, 2010 5:57 pm

В каждой клинике существует и своя специфика, своя школа, свой подход, который может различаться с общими рекомендациями.
Так никто строем ходить не заставляет. Гайды общие рекомендации, они же не догма, и если у конкретной клиники есть различие, докажите, создайте доказательную базу и если это будет убедительно, в следующие upgrade появяться ваши рекомендации, над которыми работает специальная коммиссия ACC/AHA, которая в конце каждого года изучает и анализирует все стоящие внимания исследования. Правда, они скептически относятся к результатам моноцентровых исследований.

На мой взгляд, при возникновении разногласий со страховой компанией и/или пациентом в ряде случаев каждый из нас не сможет обосновать выбор тактики лечения опираясь только на гайдлайны
А вот каким арбитром выступил гайдлайнс в случае с д-ром O'Neill. Насколько это правомочно, судите сами.

Так что интервенциологи не одиноки в своих заблуждениях. Но это не значит, что не нужно стремиться к идеалу
Анна, Да какое к черту заблуждение, когда только 11% методик и техник имеют доказательную базу класса А (ЧКИ - 11%, АКШ - 19%, а клапанные патологии всего 0,3%), и только 40% рекомендательный класс I. Представляете, сколько еще исследовании (и главное денег) типа SYNTAX нужны, чтобы подтянуть базу класса А хотя бы до 50%. Так что рынок trial-ов в скором времени будет не меньше, а то и больше рынка стентов и вообще всех инструментов.
Вложения
O'Neill.jpg
статья в JACC, 2003, vol.42: N1
o'neill-2.jpg
o'neill-3.jpg

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3693
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Стоит ли придерживаться рекомендаций AHA/ACC?

Сообщение AOkhotin » Сб янв 23, 2010 6:21 pm

Volkov S.V. писал(а):Стоит ли придерживаться рекомендаций AHA/ACC?
Стоит, но не слишком крепко. Главное, ясно обосновывать себе и другим отклонение от них.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 3 гостя