Как измерить процент стеноза?
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как измерить процент стеноза?
Для любителей NASCET и ESCT... Попробуйте угадать степень стеноза ВСА, используя только эти критерии...
1-й случай:
2-й случай:
3-й случай:
1-й случай:
2-й случай:
3-й случай:
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Как измерить процент стеноза?
Боюсь я имею наименьший опыт в данной теме, но на представленных картинках измерения по ECST выполнены неверно?Pyankov Vasily писал(а): ↑Вт июл 30, 2019 1:45 amИ вот наконец то "камень преткновения" - стеноз ВСА в сегменте С1 в или пролонгированный стеноз в бифуркации ОСА
- Вложения
-
- 142BBCF6-58F3-42B0-9AA3-9643CB10FEAE.jpeg (214.44 КБ) 20221 просмотр
Последний раз редактировалось nikolan70 Вт июл 30, 2019 2:56 am, всего редактировалось 4 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 64
- Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am
Re: Как измерить процент стеноза?
Да, не перпендикулярно. Совсем запущенный случай - это когда ВСА отходит от ОСА под таким углом к поверхности кожи, что поперечник не получишь ни передним, ни задним положением датчика. Да еще бифуркация высокая и бляшка кальцинированная. Тогда только скорости и остаются.
Последний раз редактировалось Евгений Межуев Вт июл 30, 2019 2:24 am, всего редактировалось 1 раз.
-
- Сообщения: 64
- Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am
Re: Как измерить процент стеноза?
Именно, что угадать. С изображением работать надо. Вывести поперечник, продольное изображение. Использовать все настройки. Если есть B-flow, то он часто выручает. Скорости посмотреть. Сравнить с контрлатеральной стороной. С ОСА. А на глаз... а смысл?Pyankov Vasily писал(а): ↑Вт июл 30, 2019 1:57 amДля любителей NASCET и ESCT... Попробуйте угадать степень стеноза ВСА, используя только эти критерии...
1-й случай:
Безымянный333.jpg
2-й случай:
Безымянный444.jpg
3-й случай:
Безымянный 5555.jpg
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как измерить процент стеноза?
Вот как раз об этом я и пытаюсь твердить все эти годы на Вальсальве и др. форумах. Не на глаз нужно измерять стеноз и не по NASCET... Только комплексный анализ: оптимизация изображения в B-режиме, зуммирование изображения, колоризация, использование высокочуствительных допплеровских и недопплеровских методик оценки кровотока, оценка скоростных показателей кровотока, контрастирование и мультимодальная визуализация позволяют избежать тех ошибок диагностики, которые я вижу каждый день...Евгений Межуев писал(а): ↑Вт июл 30, 2019 2:22 am[Именно, что угадать. С изображением работать надо. Вывести поперечник, продольное изображение. Использовать все настройки. Если есть B-flow, то он часто выручает. Скорости посмотреть. Сравнить с контрлатеральной стороной. С ОСА. А на глаз... а смысл?
Теперь, что касается приведенных случаев (все они были около 10 лет назад):
В 1 и 2 случае диагностировался стеноз ВСА 50-69% по диаметру(по критериям гайда SRU). В 3 случае диагностировался стеноз ВСА более 70% по диаметру(по критериям гайда SRU). Все пациенты (они были бессимптомными) были направлены на консультацию к сосудистому хирургу, где им было предложено проведение каротидной эндартерэктомии.
В итоге у первого пациента во время выполненния КЭ случился тяжелый тромбоэмболический инсульт, который его инвалидизировал. У второго пациента инсульт случился через год после проведения процедуры КЭ (у него был диабет и ему никто подробно не объяснил, что сахароснижающие и гипотензивные препараты, аспирин и статины высокой интенсивности с достижением целевых показателей необходимо принимать всю оставшуюся жизнь). Хуже всего случилось с 3 пациентом. В раннем послеоперационном периоде, во время пребывания в стационаре у него произошла фатальная ТЭЛА. Оказалось, что у пациента был активный рак простаты и никто не обратил внимание на наличие у него высокого уровня тромбоцитов в общем анализе крови...
P.S. Эти случаи я привел с целью показать, что когда Вы диагностируете пациенту "гемодинамически значимый стеноз", Вы несете ответственность и за его дальнейшую судьбу... В настоящее время и с нынешней системой здравоохранения в РФ единственный способ улучшить прогноз у Ваших пациентов это или лечить их самостоятельно или работать в тесной кооперации с врачами, которым Вы доверяете.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 64
- Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am
Re: Как измерить процент стеноза?
Спасибо за интересные случаи. Вообще, полностью согласен. Но примеров можно и противоположных накидать. Например - мужчину беспокоили боли в шее. Он пришел на УЗДС БЦА. Я описываю ему критический стеноз ВСА 95 %. ЛСК там что-то около 600 см/с. Извините, без картинок. Отправляю его к сосудистым. Можно сказать отвожу за руку. Он говорит зайду после праздников. Говорю - не надо после праздников. Давайте сейчас. Хирург говорит: оперируем. Пациент уезжает в санаторий на воды. Лечить остеохондроз. Массаж и воды снимают все его жалобы. Слепой допплер показывает, что все у него в порядке и никаких стенозов нет. Потом он переделывает исследование в какой-то шарашкиной конторе. Опять все у него хорошо. Потом он приводит свою жену на обследование. Она моя старая пациентка. Я говорю - давайте я вас посмотрю. Там уже окклюзия. Но пассаран. Уходят. Через пару дней звонит жена. Что делать, муж перестал говорить. Инсульт. Потом он сам захотел делать эту бесполезную ЭИКМА. Сделал. И бестолку. Выводы не буду делать.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как измерить процент стеноза?
У меня такие случаи тоже были. Убедить бессимптомного пациента в необходимости оперативного лечения бывает очень непросто. Вот для этого и нужно, чтобы была кооперации между врачами. В моем регионе кооперации с нашими сосудистыми хирургами нет. Им выгодно оперировать более лёгких и более молодых больных, иногда с сомнительными степенями тяжести стеноза по данным ангиографии.Евгений Межуев писал(а): ↑Вт июл 30, 2019 3:46 pmСпасибо за интересные случаи. Вообще, полностью согласен. Но примеров можно и противоположных накидать. Например - мужчину беспокоили боли в шее. Он пришел на УЗДС БЦА. Я описываю ему критический стеноз ВСА 95 %. ЛСК там что-то около 600 см/с. Извините, без картинок. Отправляю его к сосудистым. Можно сказать отвожу за руку. Он говорит зайду после праздников. Говорю - не надо после праздников. Давайте сейчас. Хирург говорит: оперируем. Пациент уезжает в санаторий на воды. Лечить остеохондроз. Массаж и воды снимают все его жалобы. Слепой допплер показывает, что все у него в порядке и никаких стенозов нет. Потом он переделывает исследование в какой-то шарашкиной конторе. Опять все у него хорошо. Потом он приводит свою жену на обследование. Она моя старая пациентка. Я говорю - давайте я вас посмотрю. Там уже окклюзия. Но пассаран. Уходят. Через пару дней звонит жена. Что делать, муж перестал говорить. Инсульт. Потом он сам захотел делать эту бесполезную ЭИКМА. Сделал. И бестолку. Выводы не буду делать.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как измерить процент стеноза?
В США тоже не все гладко с неинвазивной диагностикой тяжести стеноза каротидных артерий.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30336298/
Carotid Stenosis: Utility of Diagnostic Angiography.
RESULTS: Overall, medical or surgical decision management was changed in 43% (107/243) of cases investigated with digital subtraction angiography owing to a discrepancy between the measured percentage stenosis. In patients with potentially treatable carotid stenosis, angiography revealed nonsignificant stenosis 25.7% of the time.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30336298/
Пьянков Василий Алексеевич
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Re: Как измерить процент стеноза?
Интересная тема получается!
Несколько пожеланий:
1. По поводу названия - обсуждаем каротидный бассейн (может это отразить)
2. Голосовалка - тут надо бы подумать..
3. Не совсем в тему будет, но в одном месте - структура атеросклеротических бляшек (опубликовать стандартное общепринятое описание) и патологическая извитость... В качестве последнего ссылка с другого сайта - это часть ответа проф. Куликова В.П. https://www.usclub.ru/upload/files/user ... 854433.pdf Хотя не знаю, нарушаю ли я авторские права... Но это в открытом доступе...
Несколько пожеланий:
1. По поводу названия - обсуждаем каротидный бассейн (может это отразить)
2. Голосовалка - тут надо бы подумать..
3. Не совсем в тему будет, но в одном месте - структура атеросклеротических бляшек (опубликовать стандартное общепринятое описание) и патологическая извитость... В качестве последнего ссылка с другого сайта - это часть ответа проф. Куликова В.П. https://www.usclub.ru/upload/files/user ... 854433.pdf Хотя не знаю, нарушаю ли я авторские права... Но это в открытом доступе...
Андрей Семёнович Бушмелев
-
- Сообщения: 64
- Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am
Re: Как измерить процент стеноза?
Сегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
- Вложения
-
- 20190802_094512.jpg
- (3.52 МБ) 0 скачиваний
-
- 20190802_094458.jpg
- (3.25 МБ) 0 скачиваний
-
- 20190802_094449.jpg
- (3.68 МБ) 0 скачиваний
-
- 20190802_094437.jpg
- (3.34 МБ) 0 скачиваний
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как измерить процент стеноза?
И все ошибочно.Евгений Межуев писал(а): ↑Сб авг 03, 2019 12:18 amСегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 64
- Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am
Re: Как измерить процент стеноза?
Одна ошибка дополняет другую и получается в конце верный результатPyankov Vasily писал(а): ↑Сб авг 03, 2019 1:45 amИ все ошибочно.Евгений Межуев писал(а): ↑Сб авг 03, 2019 12:18 amСегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
-
- Сообщения: 64
- Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am
Re: Как измерить процент стеноза?
Хорошо бы аргументировать.Pyankov Vasily писал(а): ↑Сб авг 03, 2019 1:45 amИ все ошибочно.Евгений Межуев писал(а): ↑Сб авг 03, 2019 12:18 amСегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Как измерить процент стеноза?
Пожалуйста:Евгений Межуев писал(а): ↑Вс авг 04, 2019 10:38 pmХорошо бы аргументировать.Pyankov Vasily писал(а): ↑Сб авг 03, 2019 1:45 amИ все ошибочно.Евгений Межуев писал(а): ↑Сб авг 03, 2019 12:18 amСегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
1. По приведенным слайдам не видно где отходит НСА. Пытаться измерить в данном случае процент стеноза по NASCET можно по разному (диаметр B, на мой взгляд, измерен не по формуле NASCET не в месте максимального стеноза ВСА).
2. Визуализация вполне приличная, поэтому наиболее точные измерения будут в В-режиме, а не в B-flow, в котором как и в допплеровских режимах возможны ошибки. Никогда не нравился B-flow у GE.
3. Допплеровский угол не совсем корректен и вданном случае я бы ориентировался как раз на направление кровотока. Контрольный объем нужно всегда смещать, чтобы выявить зону максимального допплеровского сигнала.
4. Измерения по диаметру и площади проведены не перпендикулярно стенке сосуда (это видно по его не округлой форме).
Впрочем это всего лишь мое субъективное мнение и большого значения в данном случае не играет. Здесь все не сложно (комбинация B-режима, ЦДК и импульсного допплера) вполне достаточна. Я бы вычислил стеноз ВСА 45-49% по диаметру (обычно при стенозах<50% пишу диапазон +-5% по диаметру, часто на глаз; раньше всегда перепроверял, но и сейчас когда периодически перепроверяю всегда совпадает). В заключении бы указал стеноз ВСА<50% по диаметру.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 64
- Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am
Re: Как измерить процент стеноза?
Василий Алексеевич, спасибо за подробную аргументацию. Сразу отметил, что не все измерения у меня так уж ошибочны, как Вы написали сначала. Значения NASCET у меня равны 44,67%, что совпадает с Вашим результатом <50%. Скорости коррелируют полностью, то есть не превышают 125 см/с. Согласен, что угол не вполне выставлен. Но могу уверить, что данная скорость максимальна. Контрольный объём смещал.
По опыту работы знаю, что результат ангиографии будет таким же. То есть, направлять пациента на нее не стоит.
В заключении я, помимо прочего, написал так:
ВСА справа - стеноз 45% NASCET, 65-70% ECST, 86% по площади. Скорости и описанте АСБ только в описательной части. Фото распечатал, к заключению прикрепил.
Считаю своё отношение вполне добросовестным. К диалогу с направляющими врачами открыт. Считаю очень важным не только следовать современным международным рекомендациям, но всегда учитывать реальную ситуацию в которой работаю. Да, это местечковые традиции, но люди работают по-своему уже не один десяток лет и помогают как могут пациентам. Отклоняюсь от темы, но это влияет.
По опыту работы знаю, что результат ангиографии будет таким же. То есть, направлять пациента на нее не стоит.
В заключении я, помимо прочего, написал так:
ВСА справа - стеноз 45% NASCET, 65-70% ECST, 86% по площади. Скорости и описанте АСБ только в описательной части. Фото распечатал, к заключению прикрепил.
Считаю своё отношение вполне добросовестным. К диалогу с направляющими врачами открыт. Считаю очень важным не только следовать современным международным рекомендациям, но всегда учитывать реальную ситуацию в которой работаю. Да, это местечковые традиции, но люди работают по-своему уже не один десяток лет и помогают как могут пациентам. Отклоняюсь от темы, но это влияет.