Обсуждение клинических случаев тяжелой сердечной недостаточности в контексте новых рекомендаций.
Mitja LAINSACK (Celje, SI), John CLELAND (London, GB), Dominik BERLINER (Hannover, DE), Burker PIESKE (Berlin, DE)
Больной с ишемической кардиомиопатией, ФВ 37%, на полной терапии, сохраняется одышка. Что делать? По гайдлайнам ФВ "умеренно снижена" и не надо переходить к следующему этапу наращивания терапии (антагонисты альдостерона, ивабрадин, АРНИ, ресинхронизатор).
К общему выводу не пришли, дискуссия вокруг да около того, что раз одышка есть, надо лечить как будто фракция выброса "сильно снижена" (менее 35% по новым гайдлайнам): добавлять верошпирон (или эплеренон), ивабрадин при ЧСС > 70, ресинхронизировать при QRS>130, заменять иАПФ на АРНИ.
Проф. Клилэнд (Лондон) предлагает не верить слепо гайдлайнам: они создают иллюзию точности, которой на самом деле нет. В исследовании STICH коэффициент корреляции между ФВ, измеренной в первичном центре и в референсной лаборатории составил 0,1, то есть вообще никакой корреляции нет. При включении в исследовании склонны занижать ФВ, чтобы включить в исследование.
По данным мета-анализа CRT-терапии предикторы эффективности -- возраст, женский пол, ширина комплекса QRS, от фракции выброса эффективность вообще не зависела.
Ивабрадин в исследовании SHIFT давали при ФВ < 35%, а в исследовании BEAUTIFUL при ФВ < 40%.
С реваскуляризацией сложно -- у больных без стенокардии ее эффективность при ХСН не доказана, но тоже больные бывают разные. Целесообразность оценки жизнеспособности миокарда очень сомнительна.
Важно исключать сопутствующие заболевания и прием препаратов, усугубляющих сердечную недостаточность. В частности, Клилэнд заменяет аспирин на клопидогрель у больных с тяжелой ХСН. Эффективность статинов (даже при наличии ИБС) у больных с тяжелой ХСН невелика, если они мешают, можно их отменять (про статины есть в гайдлайнах!). Бета-блокаторы и иАПФ можно начинать одновременно, но эскалировать терапию следует осторожно, чтобы не упало давление, но побыстрее -- если больному станет легче, он будет лучше принимать таблетки. Ивабрадин на давление не влияет, его можно начинать одновременно с переходом на АРНИ или наращиванием дозы диуретиков. Не забывать про адекватные дозы диуретиков.
Из неожиданного: НПВС в одном из обсуждаемых случаев заменили на метамизол (анальгин).
ESC 2016: новые рекомендации по ХСН на примерах
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Так он же вроде у них запрещен?!Из неожиданного: НПВС в одном из обсуждаемых случаев заменили на метамизол (анальгин).
P.S. Кстати в приложении к гайду по ХСН есть очень неплохие шпаргалки по титрации и применению различных групп препаратов. У нас это приложение почему то не переводили?!
http://www.escardio.org/static_file/Esc ... ddenda.pdf
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Последние еще не переводили (они только в мае вышли), но и в предыдущих было веб-дополнение для практикующих врачей по назначению и титрации препаратов.AOkhotin писал(а):В Европе не везде запрещен, в Германии в частности используют.
А что, рекомендации уже перевели на русский?
P.S. Привет вечному городу!
Пьянков Василий Алексеевич