Ежегодный "Чек-ап"

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение Неофит »

Мужчина 62х лет, с ИМТ 33, пришёл, как он сказал "на ежегодный чекап". 7 лет назад - имплантация биопротеза в митральную позицию.
При настойчивом опросе из жалоб - одышка при физической нагрузке, редкий кашель. Ковидом не болел.
Год назад делал цифровой рентген - по легким ничего особого. Анализы крови (формула, биохимия) - то же.
Принимает по назначению кардиолога антагонист кальция, статин, ксарелто.

Ежегодно делает ЭхоКГ, по прошлогоднему заключению - ничего не было.
Сейчас... картина ниже. Парастернальное окно "ни ахти", субкостального вообще нет. Так что довольствуемся верхушкой

Что вы посоветуете дальше - в плане дальнейшего обследования (ведь нужно?) и тактики?
Вложения
1 А4с.gif
1 А4с.gif (2.27 МБ) 8858 просмотров
2 А2С.gif
2 А2С.gif (2.46 МБ) 8858 просмотров
3 Х plaine верхушки (1).gif
3 Х plaine верхушки (1).gif (3.77 МБ) 8858 просмотров
4 ЦДК.gif
4 ЦДК.gif (2.55 МБ) 8858 просмотров
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение Pyankov Vasily »

Давно такого не видел. И откуда это растет? Устья легочных вен визуализируются? Дисфункция биопротеза судя по ЦДК. Объем левого предсердия значительно увеличен. У Вас в наличии имеются практически все инструментальные методы для мультимодальной оценки как функции протеза, так генеза образования в предсердии (в диф.диагноз я бы в первую очередь вынес тромб). Диабет, тромбофилия у пациента имеются? Ритм несинусовый?

Так как трансторакальная визуализация неудовлетворительная, логично будет провести TEE и МРТ.
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (117.98 КБ) 8826 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение nikolan70 »

А парастернально так же выглядит? А то уж как-то больно ровно «в тени» протеза, не реверберация ли
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение Pyankov Vasily »

Вот интересный случай, когда пациентке выполнили мультимодальную визуализацию и даже трансвенозную биопсию объемных образований в обоих предсердиях, но диагноз все-равно был верифицирован гистологически только после оперативного лечения -https://academic.oup.com/ehjcimaging/ar ... 56/5707911

P.S. Тактика при верификации тромбоза левого предсердия и дисфункции биопротеза одна - оперативная.
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение Неофит »

Pyankov Vasily писал(а):
Пт мар 26, 2021 12:17 am
Давно такого не видел. И откуда это растет? Устья легочных вен визуализируются? Дисфункция биопротеза судя по ЦДК. Объем левого предсердия значительно увеличен. У Вас в наличии имеются практически все инструментальные методы для мультимодальной оценки как функции протеза, так генеза образования в предсердии (в диф.диагноз я бы в первую очередь вынес тромб). Диабет, тромбофилия у пациента имеются? Ритм несинусовый?

Так как трансторакальная визуализация неудовлетворительная, логично будет провести TEE и МРТ.
Диабета, тромбофилии нет. У пациента ФП, брадисистолическая форма.
Трансторакальная визуализация действительно неудовлетворительная. Мне тоже показалось, что это может расти (распространяться) из какой-либо легочной вены (похожую опухолевую - тромботическую инвазию плоскоклеточного рака легких у удивительно сохранного пациента один раз видел). Поэтому ЦДК – со сниженной шкалой, как попытка углядеть поток из легочных вен (что не получилось) и получить «обтекание» объема (отсюда же частично и такая картина потока на протезе).
Поэтому желание получить «в одном флаконе» представление о состоянии легких и деталях сердечно-сосудистой анатомии обусловили выбор в первую очередь в пользу КТ сердца (легких) с контрастированием. Конечно, написал параллельно и ЧП ЭхоКГ (уточниться на счет масс, состояния протеза, тромбов в других отделах), но пока пациент отказывается. Объем предсердий (и левого, и правого) - огромный.
А для кардиовизуализации у нас в регионе недоступны изотопные методики.
Вложения
транспротезный кровоток.jpg
транспротезный кровоток.jpg (217.05 КБ) 8789 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Пт мар 26, 2021 12:36 pm, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение Неофит »

nikolan70 писал(а):
Пт мар 26, 2021 12:27 am
А парастернально так же выглядит? А то уж как-то больно ровно «в тени» протеза, не реверберация ли
Я Вас очень хорошо понимаю, коллеги могут не поверить, но не смотря на такие большие размеры образования, я в начале тоже довольно долго сомневался.
И "тень - реверберация" от протеза тоже вносят свой вклад в получаемую устрашающую картинку. Тем не менее образование есть, и видно, что иногда колеблется с небольшой амплитудой асинхронно от других структур и артефактов.
Последний раз редактировалось Неофит Пт мар 26, 2021 12:28 pm, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Туркин Александр
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение AOkhotin »

А антикоагулянты он получает?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение AOkhotin »

Pyankov Vasily писал(а):
Пт мар 26, 2021 12:17 am
Диабет, тромбофилия у пациента имеются? Ритм несинусовый?
Клапанная фибрилляция предсердий -- вполне достаточное объяснение тромба, без всякой тромбофилии :)
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение Неофит »

AOkhotin писал(а):
Пт мар 26, 2021 10:52 am
А антикоагулянты он получает?
Только Ксарелто
Последний раз редактировалось Неофит Пт мар 26, 2021 8:01 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение AOkhotin »

Простите, не заметил в первом посте.
Я бы перевел на варфарин с МНО ближе к 3-3,5 и этим ограничился.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение Неофит »

мы варфарином не ограничились... Уж не знаю, хорошо или плохо это. Было КТ
С уважением, Туркин Александр
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение AOkhotin »

И что на КТ?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение Неофит »

В легких - ничего.
В сердце - ниже...
Вложения
1 аксиальный.png
1 аксиальный.png (321.2 КБ) 8649 просмотров
2 аксиальный отсроченная.png
2 аксиальный отсроченная.png (284.08 КБ) 8649 просмотров
3 коронарный.jpg
3 коронарный.jpg (35.57 КБ) 8649 просмотров
4 навигация.jpg
4 навигация.jpg (67.57 КБ) 8649 просмотров
С уважением, Туркин Александр
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение nikolan70 »

Ого)) С кальцинатами? Может миксома такая хитрая? Дальше ЧП или МРТ, последнее на мой взгляд было бы информативнее.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Ежегодный "Чек-ап"

Сообщение Pyankov Vasily »

Неофит писал(а):
Пт мар 26, 2021 1:27 pm
мы варфарином не ограничились... Уж не знаю, хорошо или плохо это. Было КТ
Я бы все-равно в диф.диагноз первым делом выставил тромб. МРТ и TEE выполнили? Что все-таки с протезом? Есть ли признаки дегенерации?
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить