Вальсальва

Мужчина 62х лет, с ИМТ 33, пришёл, как он сказал "на ежегодный чекап". 7 лет назад - имплантация биопротеза в митральную позицию.
При настойчивом опросе из жалоб - одышка при физической нагрузке, редкий кашель. Ковидом не болел.
Год назад делал цифровой рентген - по легким ничего особого. Анализы крови (формула, биохимия) - то же.
Принимает по назначению кардиолога антагонист кальция, статин, ксарелто.

Ежегодно делает ЭхоКГ, по прошлогоднему заключению - ничего не было.
Сейчас... картина ниже. Парастернальное окно "ни ахти", субкостального вообще нет. Так что довольствуемся верхушкой

Что вы посоветуете дальше - в плане дальнейшего обследования (ведь нужно?) и тактики?

Давно такого не видел. И откуда это растет? Устья легочных вен визуализируются? Дисфункция биопротеза судя по ЦДК. Объем левого предсердия значительно увеличен. У Вас в наличии имеются практически все инструментальные методы для мультимодальной оценки как функции протеза, так генеза образования в предсердии (в диф.диагноз я бы в первую очередь вынес тромб). Диабет, тромбофилия у пациента имеются? Ритм несинусовый?

Так как трансторакальная визуализация неудовлетворительная, логично будет провести TEE и МРТ.

А парастернально так же выглядит? А то уж как-то больно ровно «в тени» протеза, не реверберация ли

Вот интересный случай, когда пациентке выполнили мультимодальную визуализацию и даже трансвенозную биопсию объемных образований в обоих предсердиях, но диагноз все-равно был верифицирован гистологически только после оперативного лечения -https://academic.oup.com/ehjcimaging/ar ... 56/5707911

P.S. Тактика при верификации тромбоза левого предсердия и дисфункции биопротеза одна - оперативная.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Пт мар 26, 2021 12:17 am

Давно такого не видел. И откуда это растет? Устья легочных вен визуализируются? Дисфункция биопротеза судя по ЦДК. Объем левого предсердия значительно увеличен. У Вас в наличии имеются практически все инструментальные методы для мультимодальной оценки как функции протеза, так генеза образования в предсердии (в диф.диагноз я бы в первую очередь вынес тромб). Диабет, тромбофилия у пациента имеются? Ритм несинусовый?

Так как трансторакальная визуализация неудовлетворительная, логично будет провести TEE и МРТ.

Диабета, тромбофилии нет. У пациента ФП, брадисистолическая форма.
Трансторакальная визуализация действительно неудовлетворительная. Мне тоже показалось, что это может расти (распространяться) из какой-либо легочной вены (похожую опухолевую - тромботическую инвазию плоскоклеточного рака легких у удивительно сохранного пациента один раз видел). Поэтому ЦДК – со сниженной шкалой, как попытка углядеть поток из легочных вен (что не получилось) и получить «обтекание» объема (отсюда же частично и такая картина потока на протезе).
Поэтому желание получить «в одном флаконе» представление о состоянии легких и деталях сердечно-сосудистой анатомии обусловили выбор в первую очередь в пользу КТ сердца (легких) с контрастированием. Конечно, написал параллельно и ЧП ЭхоКГ (уточниться на счет масс, состояния протеза, тромбов в других отделах), но пока пациент отказывается. Объем предсердий (и левого, и правого) - огромный.
А для кардиовизуализации у нас в регионе недоступны изотопные методики.

nikolan70 писал(а): ↑

Пт мар 26, 2021 12:27 am

А парастернально так же выглядит? А то уж как-то больно ровно «в тени» протеза, не реверберация ли

Я Вас очень хорошо понимаю, коллеги могут не поверить, но не смотря на такие большие размеры образования, я в начале тоже довольно долго сомневался.
И "тень - реверберация" от протеза тоже вносят свой вклад в получаемую устрашающую картинку. Тем не менее образование есть, и видно, что иногда колеблется с небольшой амплитудой асинхронно от других структур и артефактов.

А антикоагулянты он получает?

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Пт мар 26, 2021 12:17 am

Диабет, тромбофилия у пациента имеются? Ритм несинусовый?

Клапанная фибрилляция предсердий -- вполне достаточное объяснение тромба, без всякой тромбофилии

AOkhotin писал(а): ↑

Пт мар 26, 2021 10:52 am

А антикоагулянты он получает?

Только Ксарелто

Простите, не заметил в первом посте.
Я бы перевел на варфарин с МНО ближе к 3-3,5 и этим ограничился.

мы варфарином не ограничились... Уж не знаю, хорошо или плохо это. Было КТ

И что на КТ?

В легких - ничего.
В сердце - ниже...

Ого)) С кальцинатами? Может миксома такая хитрая? Дальше ЧП или МРТ, последнее на мой взгляд было бы информативнее.

Неофит писал(а): ↑

Пт мар 26, 2021 1:27 pm

мы варфарином не ограничились... Уж не знаю, хорошо или плохо это. Было КТ

Я бы все-равно в диф.диагноз первым делом выставил тромб. МРТ и TEE выполнили? Что все-таки с протезом? Есть ли признаки дегенерации?