Вальсальва

Доброго времени суток, коллеги. Столкнулся пару дней назад с непонятной УЗ картинкой у 39-летнего мужчины, самонаправившего себя на эхокардиографию. Каких-либо специфичных жалоб и/или причин, по которым он решил пройти исследование не предъявил (или не запомнились ввиду незначимости).
Качество роликов и снимков неважное, сорри, акустический доступ не самый лучший. Первая же стандартная PLAX показала непонятную нечеткую гиперэхогенную структуру в аорте. К сожалению, нет ролика в этой позиции, но в движении она больше всего напомнила зонд кардиостимулятора – еле заметная флотация в такт сердечным сокращениям. Поначалу предположил артефакт, однако в PSAX (модифицированном, плоскость смещена в базальном направлении выше по аорте) проявляется полулунная структура рядом с RCC и LCC (обведена на снимке). ЦДК ясности не внесло

Еще один по короткой оси Из правой длинной парастернальной позиции эта структура не просматривается, но проявляется другая, также неясного генеза (на стоп-кадре).
Ну и восходящая аорта до 44 мм.

При том, что остальные размеры/параметры сердца в норме. Заподозрил расслоение и дилатацию/аневризму восходящей аорты и отправил по скорой в стационар.

Что это может быть?

И что действительно пациент жалоб не предъявлял и анамнез неизвестен?

По картинкам и клипам похоже на аневризму восходящего отдела аорты и интрамуральную гематому. КТ аорты позволит верифицировать диагноз.

P.S. Дугу аорты, нисходящую и брюшную аорту не смотрели?

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Сб мар 06, 2021 12:43 am

И что действительно пациент жалоб не предъявлял и анамнез неизвестен?
....
P.S. Дугу аорты, нисходящую и брюшную аорту не смотрели?

В поликлиниках уз-диагносты оторваны от клиники и анамнеза, как правило, даже в разговоры с пациентами не вступают. Я - вступаю, но этот пациент пару лет назад в нашей же клинике у другого доктора уже делал ТТЭ, в профилактических целях, по протоколу все было ОК. Поэтому я особо не пытал пациента насчет жалоб. А после того как я заподозрил диссекцию, крутить и вертеть пациента я старался поменьше, рассудив что в стационаре посмотрят уже все.

P.S. Кстати, в стационаре (московская ГКБ с кардиохирургическим отделением) исключили диссекцию..... Или не увидели. Поэтому, повторяю вопрос, вынесенный в заголовок: Если не диссекция, то что?

Это артефакты реверберации, по крайней мере тот что в PLAX точно, да и по короткой оси цвет подсказывает тоже. Согласен, с Василием Алексеевичем, что больше всего на гематому похоже. Гематомы стенки бываю и найти их правда не легко, нередко на эхо можно пропустить, очень хороший доступ правый парастернальный на правом боку обычно если расширенная аорта, то из него видна, можно хорошо и поперек и продольно оценить. Бессимптомные диссекции восходящей мне не попадались никогда, но тут может быть и стационарный bias и низкая настороженность к их поиску если нет жалоб. В целом представленные клипы и правда выглядят настораживающе, в любом случае аорта около 45 показание к КТ сайзингу и наблюдению, так что на мой взгляд гипердиагностика не сильно навредила не считая тревоги и стресса от страшного диагноза.

Dmitry Landau писал(а): ↑

Сб мар 06, 2021 8:25 am

P.S. Кстати, в стационаре (московская ГКБ с кардиохирургическим отделением) исключили диссекцию..... Или не увидели.

А дилатацию восходящей аорты описали?

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Сб мар 06, 2021 4:10 pm

Dmitry Landau писал(а): ↑

Сб мар 06, 2021 8:25 am

P.S. Кстати, в стационаре (московская ГКБ с кардиохирургическим отделением) исключили диссекцию..... Или не увидели.

А дилатацию восходящей аорты описали?

Прямой информации из стационара нет, наш call-центр позвонил самому пациенту и выяснилось, его отправили домой, не найдя оснований для госпитализации. Какие конкретно исследования были проведены, что в заключениях - мне неизвестно

Dmitry Landau писал(а): ↑

Сб мар 06, 2021 5:08 pm

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Сб мар 06, 2021 4:10 pm

Dmitry Landau писал(а): ↑

Сб мар 06, 2021 8:25 am

P.S. Кстати, в стационаре (московская ГКБ с кардиохирургическим отделением) исключили диссекцию..... Или не увидели.

А дилатацию восходящей аорты описали?

Прямой информации из стационара нет, наш call-центр позвонил самому пациенту и выяснилось, его отправили домой, не найдя оснований для госпитализации. Какие конкретно исследования были проведены, что в заключениях - мне неизвестно

Так позвоните и поинтересуйтесь, была ли сделана пациенту КТ и даны ли рекомендации по контролю факторов риска, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и наблюдению аневризмы восходящего отдела аорты.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Сб мар 06, 2021 8:53 pm

Так позвоните и поинтересуйтесь....

Кому? Такую информацию справочная ГКБ не даст. Самого пациента еще раз беспокоить мое руководство не позволит. Разве только попробовать через коллег инсайдерскую информацию раздобыть..

Вероятно, я поторопился с упоминанием об отказе от госпитализации этого пациента – появления непредвзятых оценок теперь трудно ожидать…

Тем не менее, сформулирую не заданный пока вопрос:

Получив такие картинки при обследовании, должен был я направить пациента в стационар/дообследование и с какой скоростью?

P.S. Сердца смотрю давно (вместе с практически всем остальным организмом), но диссекции/интрамуральные гематомы восходящей аорты раньше не попадались. В брюшной полости ловил и аневризмы и диссекции БА

Case report-ы про бессимптомные диссекции встречаются, аорта расширена, если вам не удается исключить и не с кем посоветоваться, то отправить туда где это могут сделать, я думаю вполне оправданная тактика. Подробнее можно было-бы сказать если бы было чуть больше изображений.
Что можно точно улучшить: так это качество картинки. S8 неплохой сканер и M5s хороший датчик, я думаю в этом случае можно было получить чуть лучше изображение, например уменьшив глубину и ширину сектора, чуть лучше разграничение кровь-ткань, используя более низкую частоту ( у вас 3,7 и динамический диапазон 69 на мой взгляд многовато). Еще справа есть кнопка качелька "кружок с точкой внутри" и "кружок с точкой снаружи", иногда она помогает быстро и автоматически улучшить контрастность ( Auto Tissue Optimize, ATO ) и у GE подробнейшая инструкция про все настройки, тем более у вас административные права открыты (ADM пользователь). И измерения корня, на мой взгляд не совсем корректны, и хотя точно такое же измерение используется в гайдах по аорте, рекомендации по оценке структуры и функции камер сердца рекомендуют измерять аорту leading edge to leading edge , а также кольцо и корень не измеряются на одном изображении, потому что измеряются в разные фазы цикла, по возможности использовать ЭКГ, это сильно помогает в сложных случаях и картинки лучше записываются.
Уменьшить или убрать артефакт реверберации можно изменив угол сканирования, так чтобы датчик был не параллельно стенке аорты или перикарду, так же можно исключить сканирую в другой плоскости, диссекция остается на одном месте, а артефакт или пропадет или снова будет параллелен датчику.

Спасибо за советы и рекомендации! Пациент - курильщик,(кажется) акустические окна неоптимальны, настройки сигнал/шум, усиления, послойной яркости крутил не глядя на цифры, толко на экран, добиваясь разных целей визуализации. Была возможность смотреть его на Voluson S8, выбрал Logiq S8 из-за М5s и большего выбора настроек..

Dmitry Landau писал(а): ↑

Вс мар 07, 2021 11:14 pm

Спасибо за советы и рекомендации! Пациент - курильщик,(кажется) акустические окна неоптимальны, настройки сигнал/шум, усиления, послойной яркости крутил не глядя на цифры, толко на экран, добиваясь разных целей визуализации. Была возможность смотреть его на Voluson S8, выбрал Logiq S8 из-за М5s и большего выбора настроек..

Только сейчас обратил внимание, что клипы получены с использованием матричного монокристаллического датчика M5S! Видимо пациент или очень толстый или что то с настройками сканера... M5S отличный датчик у GE, который улучшает качество визуализации на 30% по сравнению с обычным фазироанным датчиком.

P.S. Я бы отправил пациента на КТ аорты и рекомендовал бы выполнить ее Cito! при наличии жалоб. Так что ничего плохого в том что Вы направили его в стационар нет. Есть шансы, что ему хотя бы указали на наличие дилатации восходящей аорты и рекомендовали дообследоваться. Связаться с пациентом все-равно нужно попробовать. Он наверняка давал информированное согласие на обработку персональных данных. Я еще всегда даю свой рабочий номер телефона и прошу таких пациентов перезвонить. Обратная связь нужна обязательно, иначе не будет профессионального роста.

Согласен, дилатация аорты , похоже бикуспид- все основания для подозрения и МСКТ.