Если не диссекция, то что?

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Ответить
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Если не диссекция, то что?

Сообщение Dmitry Landau »

Доброго времени суток, коллеги. Столкнулся пару дней назад с непонятной УЗ картинкой у 39-летнего мужчины, самонаправившего себя на эхокардиографию. Каких-либо специфичных жалоб и/или причин, по которым он решил пройти исследование не предъявил (или не запомнились ввиду незначимости).
Качество роликов и снимков неважное, сорри, акустический доступ не самый лучший. Первая же стандартная PLAX показала непонятную нечеткую гиперэхогенную структуру в аорте.
PLAX-F.jpg
PLAX-F.jpg (94.35 КБ) 10041 просмотр
К сожалению, нет ролика в этой позиции, но в движении она больше всего напомнила зонд кардиостимулятора – еле заметная флотация в такт сердечным сокращениям. Поначалу предположил артефакт, однако в PSAX (модифицированном, плоскость смещена в базальном направлении выше по аорте) проявляется полулунная структура рядом с RCC и LCC (обведена на снимке).
PSAX_modF.jpg
PSAX_modF.jpg (88.41 КБ) 10041 просмотр
ЦДК ясности не внесло
PSAX1_F22 (1).gif
PSAX1_F22 (1).gif (3.78 МБ) 10041 просмотр


Еще один по короткой оси
PSAX2_1.gif
PSAX2_1.gif (3.82 МБ) 10041 просмотр
Из правой длинной парастернальной позиции эта структура не просматривается, но проявляется другая, также неясного генеза (на стоп-кадре).
R_PLAX_1.gif
R_PLAX_1.gif (2.23 МБ) 10041 просмотр
Ну и восходящая аорта до 44 мм.

При том, что остальные размеры/параметры сердца в норме. Заподозрил расслоение и дилатацию/аневризму восходящей аорты и отправил по скорой в стационар.

Что это может быть?
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение Pyankov Vasily »

И что действительно пациент жалоб не предъявлял и анамнез неизвестен?

По картинкам и клипам похоже на аневризму восходящего отдела аорты и интрамуральную гематому. КТ аорты позволит верифицировать диагноз.

P.S. Дугу аорты, нисходящую и брюшную аорту не смотрели?
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (103.98 КБ) 9958 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение Dmitry Landau »

Pyankov Vasily писал(а):
Сб мар 06, 2021 12:43 am
И что действительно пациент жалоб не предъявлял и анамнез неизвестен?
....
P.S. Дугу аорты, нисходящую и брюшную аорту не смотрели?
В поликлиниках уз-диагносты оторваны от клиники и анамнеза, как правило, даже в разговоры с пациентами не вступают. Я - вступаю, но этот пациент пару лет назад в нашей же клинике у другого доктора уже делал ТТЭ, в профилактических целях, по протоколу все было ОК. Поэтому я особо не пытал пациента насчет жалоб. А после того как я заподозрил диссекцию, крутить и вертеть пациента я старался поменьше, рассудив что в стационаре посмотрят уже все.

P.S. Кстати, в стационаре (московская ГКБ с кардиохирургическим отделением) исключили диссекцию..... Или не увидели. Поэтому, повторяю вопрос, вынесенный в заголовок: Если не диссекция, то что?
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение nikolan70 »

Это артефакты реверберации, по крайней мере тот что в PLAX точно, да и по короткой оси цвет подсказывает тоже. Согласен, с Василием Алексеевичем, что больше всего на гематому похоже. Гематомы стенки бываю и найти их правда не легко, нередко на эхо можно пропустить, очень хороший доступ правый парастернальный на правом боку обычно если расширенная аорта, то из него видна, можно хорошо и поперек и продольно оценить. Бессимптомные диссекции восходящей мне не попадались никогда, но тут может быть и стационарный bias и низкая настороженность к их поиску если нет жалоб. В целом представленные клипы и правда выглядят настораживающе, в любом случае аорта около 45 показание к КТ сайзингу и наблюдению, так что на мой взгляд гипердиагностика не сильно навредила не считая тревоги и стресса от страшного диагноза.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение Pyankov Vasily »

Dmitry Landau писал(а):
Сб мар 06, 2021 8:25 am

P.S. Кстати, в стационаре (московская ГКБ с кардиохирургическим отделением) исключили диссекцию..... Или не увидели.
А дилатацию восходящей аорты описали?
Пьянков Василий Алексеевич
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение Dmitry Landau »

Pyankov Vasily писал(а):
Сб мар 06, 2021 4:10 pm
Dmitry Landau писал(а):
Сб мар 06, 2021 8:25 am

P.S. Кстати, в стационаре (московская ГКБ с кардиохирургическим отделением) исключили диссекцию..... Или не увидели.
А дилатацию восходящей аорты описали?
Прямой информации из стационара нет, наш call-центр позвонил самому пациенту и выяснилось, его отправили домой, не найдя оснований для госпитализации. Какие конкретно исследования были проведены, что в заключениях - мне неизвестно
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение Pyankov Vasily »

Dmitry Landau писал(а):
Сб мар 06, 2021 5:08 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Сб мар 06, 2021 4:10 pm
Dmitry Landau писал(а):
Сб мар 06, 2021 8:25 am

P.S. Кстати, в стационаре (московская ГКБ с кардиохирургическим отделением) исключили диссекцию..... Или не увидели.
А дилатацию восходящей аорты описали?
Прямой информации из стационара нет, наш call-центр позвонил самому пациенту и выяснилось, его отправили домой, не найдя оснований для госпитализации. Какие конкретно исследования были проведены, что в заключениях - мне неизвестно
Так позвоните и поинтересуйтесь, была ли сделана пациенту КТ и даны ли рекомендации по контролю факторов риска, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и наблюдению аневризмы восходящего отдела аорты.
Пьянков Василий Алексеевич
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение Dmitry Landau »

Pyankov Vasily писал(а):
Сб мар 06, 2021 8:53 pm
Так позвоните и поинтересуйтесь....
Кому? Такую информацию справочная ГКБ не даст. Самого пациента еще раз беспокоить мое руководство не позволит. Разве только попробовать через коллег инсайдерскую информацию раздобыть..
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение Dmitry Landau »

Вероятно, я поторопился с упоминанием об отказе от госпитализации этого пациента – появления непредвзятых оценок теперь трудно ожидать… :D

Тем не менее, сформулирую не заданный пока вопрос:

Получив такие картинки при обследовании, должен был я направить пациента в стационар/дообследование и с какой скоростью?

P.S. Сердца смотрю давно (вместе с практически всем остальным организмом), но диссекции/интрамуральные гематомы восходящей аорты раньше не попадались. В брюшной полости ловил и аневризмы и диссекции БА
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение nikolan70 »

Case report-ы про бессимптомные диссекции встречаются, аорта расширена, если вам не удается исключить и не с кем посоветоваться, то отправить туда где это могут сделать, я думаю вполне оправданная тактика. Подробнее можно было-бы сказать если бы было чуть больше изображений.
Что можно точно улучшить: так это качество картинки. S8 неплохой сканер и M5s хороший датчик, я думаю в этом случае можно было получить чуть лучше изображение, например уменьшив глубину и ширину сектора, чуть лучше разграничение кровь-ткань, используя более низкую частоту ( у вас 3,7 и динамический диапазон 69 на мой взгляд многовато). Еще справа есть кнопка качелька "кружок с точкой внутри" и "кружок с точкой снаружи", иногда она помогает быстро и автоматически улучшить контрастность ( Auto Tissue Optimize, ATO ) и у GE подробнейшая инструкция про все настройки, тем более у вас административные права открыты (ADM пользователь). И измерения корня, на мой взгляд не совсем корректны, и хотя точно такое же измерение используется в гайдах по аорте, рекомендации по оценке структуры и функции камер сердца рекомендуют измерять аорту leading edge to leading edge , а также кольцо и корень не измеряются на одном изображении, потому что измеряются в разные фазы цикла, по возможности использовать ЭКГ, это сильно помогает в сложных случаях и картинки лучше записываются.
Уменьшить или убрать артефакт реверберации можно изменив угол сканирования, так чтобы датчик был не параллельно стенке аорты или перикарду, так же можно исключить сканирую в другой плоскости, диссекция остается на одном месте, а артефакт или пропадет или снова будет параллелен датчику.
С уважением, Жуковский Николай.
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение Dmitry Landau »

Спасибо за советы и рекомендации! Пациент - курильщик,(кажется) акустические окна неоптимальны, настройки сигнал/шум, усиления, послойной яркости крутил не глядя на цифры, толко на экран, добиваясь разных целей визуализации. Была возможность смотреть его на Voluson S8, выбрал Logiq S8 из-за М5s и большего выбора настроек..
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение Pyankov Vasily »

Dmitry Landau писал(а):
Вс мар 07, 2021 11:14 pm
Спасибо за советы и рекомендации! Пациент - курильщик,(кажется) акустические окна неоптимальны, настройки сигнал/шум, усиления, послойной яркости крутил не глядя на цифры, толко на экран, добиваясь разных целей визуализации. Была возможность смотреть его на Voluson S8, выбрал Logiq S8 из-за М5s и большего выбора настроек..
Только сейчас обратил внимание, что клипы получены с использованием матричного монокристаллического датчика M5S! :shock: Видимо пациент или очень толстый или что то с настройками сканера... M5S отличный датчик у GE, который улучшает качество визуализации на 30% по сравнению с обычным фазироанным датчиком.

P.S. Я бы отправил пациента на КТ аорты и рекомендовал бы выполнить ее Cito! при наличии жалоб. Так что ничего плохого в том что Вы направили его в стационар нет. Есть шансы, что ему хотя бы указали на наличие дилатации восходящей аорты и рекомендовали дообследоваться. Связаться с пациентом все-равно нужно попробовать. Он наверняка давал информированное согласие на обработку персональных данных. Я еще всегда даю свой рабочий номер телефона и прошу таких пациентов перезвонить. Обратная связь нужна обязательно, иначе не будет профессионального роста.
Пьянков Василий Алексеевич
sokolov166
Сообщения: 3252
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Если не диссекция, то что?

Сообщение sokolov166 »

Согласен, дилатация аорты , похоже бикуспид- все основания для подозрения и МСКТ.
Александр Соколов
Ответить