Вальсальва

Неофит писал(а): ↑

Пн мар 01, 2021 4:04 pm

Я в этом веке таких больших желудочков пожалуй уже не припомню, да и реальная фракция 7% (по МРТ) меня лично впечатлила.
Результаты МРТ - выше (фиброза многовато ), если нужны клипы - вечером выложу.

Выложите клипы с МРТ, пожалуйста.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Пн мар 01, 2021 3:50 pm

Левый желудочек и предсердия по пол-литра в 90-е и начале 2000-х годов попадались не редко. Сейчас конечно редко встречаются.

А почему они должны встречаться реже??

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Пн мар 01, 2021 6:41 pm

Выложите клипы с МРТ, пожалуйста.

Кардиовизуализация совершенно необходима при решении вопроса о РСТ. И при отборе возможных респондеров, и при прогнозировании ответа, и при оценке индивидуальных особенностей, и при планировании и сопровождении процедуры.

И на этапе подготовки без МРТ никуда, ведь это:
- золотой стандарт точного вычисления ФВ (для отбора возможных респондеров она должна быть меньше 35%),
- золотой стандарт оценки распространённости и картирования фиброза (распространенность фиброза более 15% повышает вероятности ответа, с другой стороны, размещение электрода на трансмуральном рубце значительно уменьшает эффективность синхронизирующей стимуляции, также как и наличие обширного заднебокового рубца),
- возможности диф.диагностики причин сердечной недостаточности (ИКМП, ДКМП, НКМП и др.)

SSFP ("белая кровь") и Grid
Ремоделирование левого желудочка (дилатация и изменение геометрии), диффузный гипокинез и асинхрония кинетики стенок, верхушечного сегмента, качающаяся верхушка, особенности строения стенок. Также видны гипоинтенсивные струи потоков заполнения и регургитации (на МК, АК), а также нарушение нормальной организации вихревого потока в полости ЛЖ.
У меня нет продвинутых вариантов МР картирования стрейна и других вариантов оценки диссинхроний. А разметка (tagging) или grid (сетка) на уровне базальных сегментов показана лишь для того, чтобы показать, что что и в толще перегородки, передней и нижней стенки практически отсутствует радиарная деформация

Конечно, после ЭхоКГ коллеги написали ДКМП. Был вариант и декомпенсации НКМП .
А вы что думаете?

Ниже примеры паттернов позднего усиления (LGE, MDE) с мелкими интрамиокардиальными и субэпикардиальными участками (выглядит похоже почти на всех срезах)

и пример расчета распространенности фиброза (% массы миокарда с интенсивностью более 6хSD от средней интенсивности сигналов миокарда ЛЖ в срезе, фрагмент, превышающий пороговое значение и который подсчитывается выделяется цветом.

Пример перфузии миокарда первого прохода.

AOkhotin писал(а): ↑

Пн мар 01, 2021 8:27 pm

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Пн мар 01, 2021 3:50 pm

Левый желудочек и предсердия по пол-литра в 90-е и начале 2000-х годов попадались не редко. Сейчас конечно редко встречаются.

А почему они должны встречаться реже??

Вероятно из-за того, что ЭхоКГ стало более доступно и запущенных случаев стало меньше.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вт мар 02, 2021 12:21 am

Вероятно из-за того, что ЭхоКГ стало более доступно и запущенных случаев стало меньше.

К сожалению, у нас нет настолько эффективных методов лечения, чтобы предотвращать дальнейшую дилатацию.
Если бы, например, всем пациентам с большой дилатацией делали трансплантацию, это объясняло бы, а так, мне не очень понятно.
Наоборот, современные методы лечения удлиняют жизнь этих пациентов и позволяют им достичь большей дилатации
Мне кажется, что в моей практике больших желудочков меньше не стало. Надо посмотреть тренд по годам показателя "самый большой желудочек года".

Я очень люблю разговоры о мультимодальной визуализации и еще больше люблю красивые МРТ-картинки, за них огромное спасибо.
Но я плохо могу представить себе, какие находки при МРТ или КТ отменят у этого больного показания к CRT-D, очевидные по ЭхоКГ.

То есть роль мультимодальной визуализации, как мне кажется, здесь чисто эстетическая.

Неофит писал(а): ↑

Пн мар 01, 2021 9:38 pm

Конечно, после ЭхоКГ коллеги написали ДКМП. Был вариант и декомпенсации НКМП .
А вы что думаете?

Ниже примеры паттернов позднего усиления (LGE, MDE) с мелкими интрамиокардиальными и субэпикардиальными участками (выглядит похоже почти на всех срезах)

и пример расчета распространенности фиброза (% массы миокарда с интенсивностью более 6хSD от средней интенсивности сигналов миокарда ЛЖ в срезе, фрагмент, превышающий пороговое значение и который подсчитывается выделяется цветом.

Пример перфузии миокарда первого прохода.

Приведённых данных анамнеза недостаточно, чтобы утверждать, что ремоделировние левого желудочка у пациента вторично к проведенным РЧА. Точно можно сказать только, что это не ишемическая кардиомиопатия. Может быть известны результаты ЭхоКГ до проведения РЧА. Семейный анамнез и анамнез перенесенных заболеваний известен?

AOkhotin писал(а): ↑

Вт мар 02, 2021 12:30 am

Я очень люблю разговоры о мультимодальной визуализации и еще больше люблю красивые МРТ-картинки, за них огромное спасибо.
Но я плохо могу представить себе, какие находки при МРТ или КТ отменят у этого больного показания к CRT-D, очевидные по ЭхоКГ.

То есть роль мультимодальной визуализации, как мне кажется, здесь чисто эстетическая.

Ну хоть эстетическая
А если серьезно, уверен, что с Вами не согласятся все инвазивные аритмологи, которые хотят избежать осложнений, да и кардиологи, которые не захотят потом сталкиваться с нереспондерами. У показанного пациента на вскидку очевидный вариант возможных проблем, которые могут ухудшить прогноз (кстати озвученный выше) вероятное наличие протяженных трансмуральных рубцов в зоне электродов стимуляции. Исключать их только по Эхо при таких истонченных и почти акинетичных стенках без МРТ было бы очень самоуверенным . Также только по трансторокальному эхо очень смело исключать и наличие тромбов в полостях и так далее...
Что касается КТ, её данных в этом конкретном случае очень не хватило, когда коллеги во время выполнения манипуляции столкнулись с особенностями строения коронарного синуса. Но все закончилось хорошо. И я очень рад, что могу показать спустя 6 месяцев после имплантации эффект терапии. Надеюсь, что он сохранится и дальше

AOkhotin писал(а): ↑

Вт мар 02, 2021 12:26 am

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вт мар 02, 2021 12:21 am

Вероятно из-за того, что ЭхоКГ стало более доступно и запущенных случаев стало меньше.

К сожалению, у нас нет настолько эффективных методов лечения, чтобы предотвращать дальнейшую дилатацию.
Если бы, например, всем пациентам с большой дилатацией делали трансплантацию, это объясняло бы, а так, мне не очень понятно.
Наоборот, современные методы лечения удлиняют жизнь этих пациентов и позволяют им достичь большей дилатации
Мне кажется, что в моей практике больших желудочков меньше не стало. Надо посмотреть тренд по годам показателя "самый большой желудочек года".

Своевременная (я не про представленный случай) и эффективная CRT-D тоже предотвращает дальнейшую дилатацию

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вт мар 02, 2021 12:47 am

Приведённых данных анамнеза недостаточно, чтобы утверждать, что ремоделировние левого желудочка у пациента вторично к проведенным РЧА. Точно можно сказать только, что это не ишемическая кардиомиопатия. Может быть известны результаты ЭхоКГ до проведения РЧА. Семейный анамнез и анамнез перенесенных заболеваний известен?
[/quote]

К сожалению, сохранившихся данных Эхо до РЧА действительно нет. И в анамнезе ничего необычного не удалось выявить. Это действительно не ИКМП (отрицательные КАГ и отсутствие картины ишемического фиброза при LGE). Это и не НКМП (не смотря на особенности картины стенок нет критериев). И на мой взгляд это не очень похоже на ДКМП. Картина LGE не специфична, и, в принципе, могла бы быть и при ней. Но очень маленькие правые камеры и есть лишь умеренное увеличение левого предсердия (т.е. фенотип "изолированной" резкой дилатации левого желудочка - согласитесь, не совсем характерно тоже).

Неофит писал(а): ↑

Вт мар 02, 2021 7:46 am

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вт мар 02, 2021 12:47 am

Приведённых данных анамнеза недостаточно, чтобы утверждать, что ремоделировние левого желудочка у пациента вторично к проведенным РЧА. Точно можно сказать только, что это не ишемическая кардиомиопатия. Может быть известны результаты ЭхоКГ до проведения РЧА. Семейный анамнез и анамнез перенесенных заболеваний известен?

К сожалению, сохранившихся данных Эхо до РЧА действительно нет. И в анамнезе ничего необычного не удалось выявить. Это действительно не ИКМП (отрицательные КАГ и отсутствие картины ишемического фиброза при LGE). Это и не НКМП (не смотря на особенности картины стенок нет критериев). И на мой взгляд это не очень похоже на ДКМП. Картина LGE не специфична, и, в принципе, могла бы быть и при ней. Но очень маленькие правые камеры и есть лишь умеренное увеличение левого предсердия (т.е. фенотип "изолированной" резкой дилатации левого желудочка - согласитесь, не совсем характерно тоже).
[/quote]

Полностью согласен с приведенными доводами. Известно какую терапию и в каких дозировках получает пациент? Клиника действительно соответствует 2 ф.к. сердечной недостаточности?

жалобы укладываются во 2ФК - извините, это до или после CRT?

МРТ шагает семимильными шагами... Про глазомер- я бы тоже изначально дал 20%, удивлен, что 7%!! даже при КДО 400- 7% это миллилитров 20 (часть улетает обратно в ЛП при регургитации) Это ударный объем , скажем ЧСС- 80, тогда МОК- 1600, предположим BSA 2 м2- токта СИ должен быть 0.8 л\мин\м2- это не активность второго ФК, это реанимация , или я ошибся в арифметике?