Вальсальва

Неофит писал(а): ↑

Чт май 12, 2022 7:41 am

В А3С отчётливо виден резкий гипокинез среднего передне-перегородочного сегмента (ранее не отмечался), а выраженный гипокинез апикальных (перегородочного, переднего и др. сегментов) был бы лучше виден по короткой оси. Парастернальное окно неважное, но помогает 3д. Изменилась и картина кривых и распределения величин показателей деформации передних и апикальных сегментов. Так что это бассейн ветви "делательницы вдов" - ПМЖВ

Пациент интересный, но меня как клинициста интересуют конкретные патофизиологические механизмы. Если мы говорим о 1 типе инфаркта - коронарном атеротромбозе, то кроме приведенных нарушений локальной сократимости предположительно ишемической этиологии согласно критериев четвертого универсального определения инфаркта миокарда, хотелось бы видеть и данные лабораторных исследований с динамикой кардиального тропонина. И конечно "золотой стандарт" - визуализацию коронарного атеротромбоза по данным КАГ.

P.S. Интересно принимал ли пациент Варфарин на момент появления клиники и какое у него было значение МНО? Есть ли наследственный анамнез по артериальным и венозным тромбозам?

Варфарин принимал, МНО на тот момент не знаю. Сейчас Варфарин к\х заменили на Плавикс

КАГ ниже

Что бы Вы предложили дальше в плане тактики?

Чувствую, поднадоели мои длинные истории
Для того, чтобы завершить, выложу кадры из крайнего исследования

Неофит писал(а): ↑

Пт май 13, 2022 8:34 pm

Чувствую, поднадоели мои длинные истории
Для того, чтобы завершить, выложу кадры из крайнего исследования

Совсем не надоели. Просто работы было много...

LGE очень показательно. Стресс с аденозином делали?

Пациенту выполнили реваскуляризацию?

Что он сейчас получает из препаратов?

Спасибо.

По КАГ - окклюзия средней\3 ПМЖВ. На последнем клипе (с ПКА) хорошо видно коллатеральное заполнение её ветвей.

На одном срезе с LGE (через 14 минут после введения первой дозы контраста) действительно одновременно видны "старый" почти трансмуральный заместительный фиброз среднего нижне-бокового сегмента (постмиокардитический рубец), который уже позволяет идентифицировать нашего пациента и типичный субэндокардиальный постишемический фиброз в средних передне-перегородочном и, частично, переднем сегменте.

Стресс МРТ перфузия выполнялась в конце инфузии АТФ (в общей сложности 5 мин 140мкг\кг\мин), к моменту регистрации ЧСС поднялась с 64 до 128, сист. АД снизилась со 125 до 100. Перфузия "покоя" - после введения эуфиллина и через 5 -6мин. после нагрузочной серии при ЧСС 72 в мин. (чуть задержались, а приходится торопиться, чтобы не начало сказываться накопление контраста). Клипы пришлось ужать (простите за качество), но по-моему прекрасно видны признаки стресс-индуцированной гипоперфузии миокарда, в виде широкой гипоинтенсивной субэндокардиальной полоски, которая превышает и по ширине, и по распространенности (средние и апикальные передние и перегородочные сегменты) участок накопления контраста при LGE и которой нет при перфузии "покоя" (т.е. регистрируется стресс индуцированный дефицит перфузии).

Теперь (в том числе с учётом данных МРТ) коллеги хотят попробовать "открыть" этот участок окклюзии (и мне понятно, почему они не попытались сделать сразу при госпитализации )

Cпасибо за очень интересный случай. В данном случае именно медицинская визуализация имела решающее значение для постановки диагноза, так как с тропонином при COVID-19 все неоднозначно...

Цитата из UpToDate:

Cardiac troponin elevation is seen in about 10 to 30 percent of hospitalized COVID-19 patients and is associated with a higher mortality. Most patients with troponin elevation and COVID-19 do not have a clinical presentation suggestive of an ACS. The optimal use of troponin testing in hospitalized COVID-19 patients without suspected ACS is not known.

P.S. Можно ли уточнить какие дозы глюкокортикостероидов и как длительно получал пациент?

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вс май 15, 2022 12:47 am

Cпасибо за очень интересный случай. В данном случае именно медицинская визуализация имела решающее значение для постановки диагноза, так как с тропонином при COVID-19 все неоднозначно...

Согласен. У данного пациента именно медицинская визуализация имела решающее значение сначала для постановки диагноза миокардита, а потом - и инфаркта. А еще мне такие невезучие (кто пострадал в пандемию и от воспалительного, и от ишемического поражения миокарда) - больше не попадались ...
По терапии уточнюсь - напишу

Есть научные данные свидетельствующие о возможной связи терапии глюкокортикостероидами с риском развития инфаркта миокарда.

https://www.hindawi.com/journals/cric/2016/4970858/