Вальсальва

"Хронический миокардит" - это текущий клинический диагноз.
Классическая презентация миокардита - на самом деле нечастый вариант осложнения инфекции 2020.
Но для меня случай был интересен не только этим. Надеюсь, что коллег он тоже заинтересует

Пациент - молодой мужчина 34 лет, он заболел в начале ноября 2020 (у нас тогда был пик). В клинике у больного преобладала нарастающая слабость, легкая одышка, а через неделю внезапно появились "боли в сердце" и температура, после чего была вызвана скорая. Приехала "кардиобригада", они сделали ЭКГ – там была элевация сегмента ST (с реципрокными изменениями) и пациента (после заезда в инфекционную больницу) все-таки доставили в ССЦ. При поступлении тропонин был повышен совсем немного, а вот при ЭхоКГ отмечалось "расширение левых камер, правого желудочка, диффузный гипокинез стенок", фракция была 27% (!). Пациенту «повезло», ПЦР была отрицательная, так что его оставили в кардиологическом отделении, и он смог получать какую-то терапию миокардита.
Представленное ЭхоКГ выполнено неделю назад (т.е. более 3 месяца спустя)

продолжение

Спасибо, очень интересно! А какая терапия миокардита проводилась? А какое дополнительное значение имеет оценка стрейна если фракция 35? Есть ли противоречия в 2д и 3Д оценках контрактильности и объемов? Например ЛЖ увеличен, а ЛП - нет очень своеобразно.., Никакого эффузата в перикарде, только какой-то странный гиперкинез ПЖ , что в плевральных синусах? А что у него ковид? В этом своеобразие или еще что-то?

а какой все-таки объем ЛЖ 145 или 178 мл показаны 2 варианта 3д, 145 - вполне стерпеть можно

Спасибо за интерес к случаю.
Сначала про ЭхоКГ визуализацию и про мой выбор, что из данных показать в прокрустовом ложе объема презентации случая.
«Какое дополнительное значение имеет оценка стрейна если фракция 35?».
Если говорить об оценке глобальной сократимости, мы надеемся, что глобальный продольный стрейн будет показывать более раннюю динамику, чем фракция выброса (как это бывает при проявлениях кардиотоксичности химиотерапии и др.). Кроме того, продольный стрейн замечательно демонстрирует регионарные особенности. При визуально видимом «диффузном гипокинезе» (не люблю выражение, но использую(( ) мне чуть больше «глаз цепляли» средние заднебоковой и переднебоковой сегменты и перегородочные - нижние и передние сегменты. Регионарный продольный стрейн всё это подтверждает и хорошо демонстрирует на «бычьем глазе», а главное, что это всё это замечательно соотносится с данными МРТ. А циркулярный стрейн (тоже с регионарными особенностями) подтверждает «трансмуральность» процесса, то, что он «далеко зашёл» и нарушает уже и «радиарную сегментарную кинетику» (можно я не буду извиняться за ходульность и условность используемых выражений, ведь они все же демонстрируют характер изменений).
«Есть ли противоречия в 2д и 3Д оценках контрактильности и объемов».
Да, как обычно есть, и в объемах, и в «контрактильности». Обычно Heart Model (у меня только старая версия) всегда выдает цифры объемов больше (так как границы оценивает дальше, чем мы глазом по некомпактному слою), а фракцию чуть ниже. И это по данным исследований лучше соотносится с МРТ, чем биплан дисков. По биплану КДО 146мл (мужчина крупный, так что индексированный вообще не пугает), а фракция у меня получилась 35,8%.
Второй показанный вариант 3d – Full Volume LV за 4 сокращения (3DQ Advanced анализ). Обычно я им заморачиваюсь при оценке внутрижелудочковой диссинхронии, здесь существенной нет. Но зато он также подтверждает особенности кинетики боковой стенки и перегородки (по-моему видно), о которых уже сказали. При таком варианте 3D я почти всегда подправляю контур эндокарда и глаз как и в 2В подводит)) Отсюда несоответствие цифр в вариантах

«Например ЛЖ увеличен, а ЛП - нет очень своеобразно..»
ЛП раньше (при обследовании в стационаре и при других Эхо) было больше и уже уменьшилось. И это хорошо!!!

«Никакого эффузата в перикарде, только какой-то странный гиперкинез ПЖ , что в плевральных синусах?»
На счет перикарда – мне тоже очень интересно мнение всех коллег! На счет странного ПЖ – согласен (кстати, при Эхо в стационаре писали, что расширен).
В синусах раньше было немного жидкости. Сейчас сухо. По КТ ОГП – было все неспецифично и не убедительно. Но у пациента действительно ковид. «М» после быстрой выписки из стационара были положительные, росли, а потом еще почти два месяца (!) держались высокими.
Своеобразие и в течении ковида, и в "типичной" презентации миокардита (на самом деле для ковида не такой уж и частой, по данным литературы). Надеюсь, коллеги тоже дополнят из собственного опыта.

Из лабораторных данных (в декабре)
NT-pro BNP 1279пг\мл (потом начал снижаться)
Интерлейкин 9,95 пг\мл (потом начал снижаться)
СРБ 8,78 мг/л

Терапия:
Варфарин (в полости ЛЖ в верхушки были тромбы,"видимые только на МРТ", быстро ушли)
Юперио,
Кориол,
Медрол,
Торсид,
Предуктал

Александр, огромное спасибо за развернутые комментарии по каждому аспекту! замечательное представление! Интересный вариант миокардита, Блестящие картинки!!! Будет ли у Вас возможность показать это сердце скажем через месяцев 6-8? Случится ли сферификация, как поведет себя контрактильность и клапаны. 3D конечно красиво и эффектно, но если плохо видно в 2д- то с 3 будет совсем беда, поэтому только иногда (это я про себя ).

Спасибо большое. Отследить динамику очень постараюсь. Поскольку начали снижаться объемы и прирастать фракция, всё же есть надежда, что обойдётся без «трансформации в ДКМП».
На счет 3D c Вами, конечно, согласен, а при хорошей 2D визуализации - это еще и удобно и информативно.

В прошлом и уже этом году появилось достаточно много работ посвященных миокардиту при COVID-19.

https://www.heartrhythmjournal.com/arti ... 7/fulltext

Результаты МРТ сердца можно выложить?

P.S. Посмотреть ЭхоКГ в динамике тоже очень хочется, так как отдаленные исходы при COVID-19 ассоциированном миокардите пока неизвестны, о чем и пишут в самых свежих научных статьях.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33119418/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33394709/

A4C
Кинетика
Тканевая характеристика миокарда
Перикард

продолжение,
кинетика и тканевая характеристика

Продолжение
Кинетика
Перфузия первого прохода
Раннее усиление

Продолжение
Позднее усиление гадолиния

Т.о. есть основные Lake Louise критерии миокардита (и вспомогательные, включая признаки воспалительных изменений в перикарде)