Хронический миокардит

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Хронический миокардит

Сообщение nikolan70 »

Спасибо. Красиво! По моим скромным познаниям в МРТ процесс-то еще в ходу. Прекрасно коррелируют участки локального снижения стрейна и участи гиперинтенсивного сигнала, отличная демонстрация возможностей оценки деформации.

В HM не редко отличается от 2D и объем и ФВ, вообще есть возможность в настройках подстроить трекинг эндокарда, но без такого вот количественного сравнения объема в разных модальностях нужно быть очень уверенным в свое правоте. При хорошей визуализации чаще дело в привычке обведения эндокарда и усеченных проекциях, у меня аналогичная ситуация и с ПО другого вендора.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Хронический миокардит

Сообщение nikolan70 »

А МРТ тоже на 3й месяц от начала заболевания?
С уважением, Жуковский Николай.
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Абсолютно верно. Воспалительный процесс, каков бы не был его патогенез, по данным МРТ еще "в ходу".
Об этом говорит значимое повышение интенсивности сигнала от миокарда в безконтрастных последовательностях "черной крови" (более чем в 2 раза в сравнении с ИС от ткани скелетных мышц). Особенно характерно - в Т2 с двойной инверсией и "жиродавом" . На показанных томограммах эта ИП демонстрирует признаки отёка миокарда перегородки, всей боковой, меньше передней стенок. Также в ней определятся значимое повышение ИС и от фрагментов местами минимально утолщенного перикарда (помимо дифференциации жидкости от слоя жировой клетчатки), в том числе это видно и у свободной стенки правого желудочка. ИС от эпикардиального жира тоже незначительно неравномерно повышена, что тоже раньше расценивали как косвенный признак хронического воспалительного процесса.
И очень красиво текущий характер воспалительного процесса демонстрирует раннее усиление - EGE. Показано по короткой оси Т1 с инверсией до и на 2-3 мин после введения контраста. Выраженное повышение интенсивности сигнала (четко видно от перегородки, нижней и боковой стенок) в 4 и более раз принято расценивать как признак регионарной гиперемии миокарда, проявления капиллярной "протечки" и т.д.
Позднее усиление (MDE или LGE) - это ведь не только про фиброз, но иногда и про некроз. И там, где есть различимые фрагменты накопления контраста, совпадающие с зоной выраженного повышения интенсивности сигнала в Т2 IR FS, можно с оговорками говорить о продолжающемся повреждении миокарда (в данном случае воспалительном). Хотя, конечно, есть уже и сформировавшийся практически заместительный фиброз - это крупный гиперинтенсивный трансмуральный фрагмент в среднем нижне-боковом сегменте. Он совпадает с аналогичным трансмуральным гипоинтенсивным фрагментом в миокарде (сниженной перфузии) при оценки перфузии миокарда первого прохода. К этому крупному фрагменту примыкают тонкие субэпикардиальные участки позднего усиления (накопления контраста). Есть также и мелкие рассеянные интрамиокардиальные участки накопления гадолиния (формирования фиброза) в других отделах. Паттерн топического распределения - вполне соответствует миокардиту (прилеплю схемку).
И да, стрейн (продольный) по снижению величины четко топирует локальные изменения в нижнебоковом сегменте, отображает вовлечение перегородки и другое. Мне тоже очень понравилось))
Вложения
позднее усиление LGE MDE.png
(1.25 МБ) 0 скачиваний
Последний раз редактировалось Неофит Пт фев 26, 2021 8:31 pm, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Показанные ЭхоКГ и МРТ, выполненные у нас, разделяет несколько дней. Было еще МРТ сделанное в начале января в другом учреждении. Там картина была похожая (немного отличалась по распределению и выраженности повышения интенсивности сигналов на нативных томограммах и при раннем усилении) и были еще тромбы в полости ЛЖ у апикального перегородочного сегмента. Фракция была пониже, полости побольше.
А вот ЭхоКГ динамику сравниваю только по описаниям.

На счет 3D Эхо - конечно с Вами согласен. Безоговорочно доверять автомату (по крайне мере в том варианте, что мне доступно) нельзя. Хотя очень небольшое срезание верхушки HM иногда прощает, подправляя ее локализацию, если всё сердце помещается в полученную пирамиду.
И да, "привычка - вторая натура", ломать сложно )

Николай, а Вам в текущий период попадались миокардиты?
С уважением, Туркин Александр
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Хронический миокардит

Сообщение nikolan70 »

В первую волну, но я работал больше терапевтом и меньше эхокардиографером, несколько пациентов в ОРИТ можно было расценить как миокардит, но так же и как септическую КМП., судьба их оказалась не завидна. Во вторую меня оставили с к/х в чистой зоне доделывать квоты, но от коллег знаю, что эхо-кг было самым назначаемым УЗ исследованием, и часто вполне обоснованным, были пациенты, которых можно было расценить как миокардит. МРТ при перепрофилировании не работал, но в общем и до сделать сердце далеко не рутинная задача. Сейчас 3я недели после перепрофилирования, не редки пациенты у которых подозревается клинически, что говорит о довольно высокой настороженности, но подобной яркой картины не встречалось, уверенно предполагать диагноз можно было только у одной девочки, но с ней все гладко.
P.S. Увидев эти МРТ-клипы я понял все ваши замечания к качеству того исследования, все как с эхо, надо увидеть эталонное изображение, чтобы понять не всегда хороший сканер =/= хорошее изображение, нужны еще хорошие руки.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Хронический миокардит

Сообщение nikolan70 »

Больше наверно клинический вопрос, и довольно непростой с учетом таких находок на МРТ не планируется ли пациенту биопсия и терапия цитостатиками? Честно говоря не знаю, а есть ли в ней смысл у постковидного пациента.
С уважением, Жуковский Николай.
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

На счет МРТ сердца - у нас далеко не всё и не вседа хорошо получается тоже :( Нужна работа аппликационного специалиста, обученные лаборанты и поток пациентов (клинический заказ). Так что Вы и ваш технишн (или биофизик) - большие молодцы и энтузиасты в самом высоком смысле слова.

Да, забыл на писать, что при МРТ у нас
Левый желудочек - КДО оказалось 192мл, ФВ 40%, МО 5,8л\мин, Масса 171г
Правый желудочек - КДО 148мл, ФВ - 38%.
Считал автомат (Cardiac VX), поправлял потом вручную

По поводу биопсии - не планируеися да и не доступна в регионе.
По поводу лечения - все сложно, пока без цитостатиков...
С уважением, Туркин Александр
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Хронический миокардит

Сообщение nikolan70 »

А HM оказалась ближе всего к МРТ объемам, по началу кажется игрушкой, а по факту довольно хороший инструмент, еще бы возможность онлайн обновления или что-то типа того, а то не очень понятно сравнимы ли результаты первой и второй версии, или будет как со стрейном.
С уважением, Жуковский Николай.
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Согласен. По-моему опыту, помимо условий удовлетворительной визуализации в В-режиме и соблюдении правил регистрации данных, Heart Model наиболее точно работает именно при расширении камер и снижении сократимости.
С уважением, Туркин Александр
Ответить