Вальсальва

Конечно эхокардиография...
а вот оригинальный документ Echo challenges in obesity..

Adib писал(а): ↑

Пн фев 15, 2021 12:23 am

Конечно эхокардиография...
а вот оригинальный документ Echo challenges in obesity..
Echo Challenges in Obesity.pdf

То есть теперь только МРТ сердца, сцинтиграфия миокарда и ПЭТ/КТ? Или административная работа? Иначе без эхокардиографии, как базовой визуализирующей методики в кардиологии представить сейчас медицину невозможно.

Коллеги, спасибо за комментарии.
Постараюсь по порядку. Василий Алексеевич сразу заметил, что не смотря на казалось бы нормальные показатели эхо, оценка диастолы начинается с оценки пациента, и если не учесть клинические факторы и терапию, то легко можно написать норму. Тахир, верно отметил, что у пациента имеется заболевание миокарда, и не смотря на сохраненную ФВ, стоит следовать второму алгоритму получается Grade 1 и нормальное давление. На этом можно было бы остановиться, или как предположил Василий Алексеевич выполнить диастолический тест, если пациент симптомный. При расспросе у мужчины действительно несколько лет есть небольшая одышка, которую он связывал с набором веса, с учетом коронарной болезни трудно сказать, была ли она эквивалентом стенокардии или нет, если одышка сохранится после реваскуляризации, то тест постараюсь сделать, но по скромному опыту у таких пациентов часто обнаруживается только повышение ДЛА, а на первых ступенях или в восстановительном периоде диастола остается около-нормальной, и тест получается не очевидный.
Мариам верно заметила что объем ЛП может быть занижен из-за высокого ИМТ. Используя таблицу из рекомендаций по лечению АГ 2018 г, можно оценить объем к росту, в данном случае получается 23 мл/м2 (норма 18,5). Павел Олегович в обсуждении на Facebook верно отметил, что длительность волны a потока в ЛВ, превышает длительность трансмитрального пика А на 30 мс, что характерно для повышенного конечнодиастолического давления в ЛЖ. И тем не менее как верно заметил Adib даже этого мало, чтобы четко установить повышенное давление наполнения, хотя клиническая вероятность на мой взгляд очень высока. Однако кроме все еще не рутинного диастолического стресс-теста, есть еще один не рутинный, но активно исследуемый инструмент оценки давления наполнения и даже прогноза.
На днях о нем спросил меня Андрей Семенович, и я честно признался, что возможность есть, но не использую, а только несколько раз из любопытства и в качестве демонстрации делал. Немного ознакомился с новой литературой по проблеме и буквально на следующий день, нашелся очевидный повод для применения.

LA - strain.
Показатель в резервуарную фазу менее 30% ассоциирован с повышеным давлением в ЛЖ в конце диастолы по результатам сравнительных исследовании с использованием катетеризации. У пациентов с нормальным LAVi показатель 22,2 +/-6 c Grade I, а 16.6% +/- 7,4 с Grade II диастолической дисфункцией.

Было предположение, что пациент может быть обезвожен (была тошнота, не завтракал, не успел пообедать до исследования) и это может вносить коррективы как в допплеровские критерии, так и в деформацию которая зависит от предзагрузки. Но на следующий день допплерографические показатели оказались такими же и деформация тоже (вторая картинка), мочегонные он не получал.

nikolan70 писал(а): ↑

Пн фев 15, 2021 1:29 am

Было предположение, что пациент может быть обезвожен (была тошнота, не завтракал, не успел пообедать до исследования) и это может вносить коррективы как в допплеровские критерии, так и в деформацию которая зависит от предзагрузки. Но на следующий день допплерографические показатели оказались такими же и деформация тоже (вторая картинка), мочегонные он не получал.

Слишком много "подводных камней" при оценке стрейна левого предсердия. Я бы все-таки посмотрел NT-proBNP в динамике и обсудил необходимость визуализирующего стресс-теста с оценкой в т.ч. и диастолы.

Да со стрейном не все однозначно даже для ЛЖ, но исследований о способах применения LA strain и прогностической роли уйма. И вероятно в новый пересмотр гайдов по ДД он войдет, уже несколько исследований подтверждают корреляцию с различными степенями ДД и повышением КДД и ДЗЛА.
В данном случае он тоже не ставит точку, а просто еще один камушек на весы.
Итого: клинический профиль и жалобы характерные для ДД, изменения миокарда и коронарная болезнь приводящие к ДД, увеличение ЛП и два признака повышения КДД. Мне кажется этого достаточно. Но достаточно ли этого чтобы сменить лозартан на кандесартан и рекомендовать эплеренон, тут бы NT-proBNP пригодился, но у нас нет, а стресс тест постараюсь сделать.

Ниже хороший обзор по LA strain https://doi.org/10.1007/s11886-018-1044-1, инструкция как сделать на разных машинах https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.11.009.

P.S. Конфликта интересов нет.

Вот нашел таблицу по показателям LA strain при диастолической дисфункции.

https://journals.lww.com/co-cardiology/ ... cal.5.aspx

nikolan70 писал(а): ↑

Вт фев 16, 2021 12:12 am

...Но достаточно ли этого чтобы сменить лозартан на кандесартан и рекомендовать эплеренон, тут бы NT-proBNP пригодился, но у нас нет, а стресс тест постараюсь сделать.

Сколько я не пытался лечить своих толстых пациентов с артериальной гипертонией и диабетом кандесартаном и антагонистами альдостерона, они все-равно продолжали жаловаться на одышку (за исключением тех единичных пациентов, которым удалось нормализовать индекс массы тела).

Выполнин сегодня стресс тест. Прекращен из-за усталости ног и одышки 7 из 10 по Боргу.

Сократимость и МР

Диастола и ДЛА. Претест.

Диастола и ДЛА в конце первой, начале второй ступени. На ЧСС около 100

Максимальное зарегистрированное ДЛА, незадолго до пика.

Диастола и ДЛА на 2й минуте восстановления.