Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Adib
Сообщения: 282
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение Adib »

Конечно эхокардиография...
а вот оригинальный документ Echo challenges in obesity..
Echo Challenges in Obesity.pdf
(3.13 МБ) 25 скачиваний
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение Pyankov Vasily »

Adib писал(а):
Пн фев 15, 2021 12:23 am
Конечно эхокардиография...
а вот оригинальный документ Echo challenges in obesity..
Echo Challenges in Obesity.pdf
То есть теперь только МРТ сердца, сцинтиграфия миокарда и ПЭТ/КТ? Или административная работа? Иначе без эхокардиографии, как базовой визуализирующей методики в кардиологии представить сейчас медицину невозможно.
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

Коллеги, спасибо за комментарии.
Постараюсь по порядку. Василий Алексеевич сразу заметил, что не смотря на казалось бы нормальные показатели эхо, оценка диастолы начинается с оценки пациента, и если не учесть клинические факторы и терапию, то легко можно написать норму. Тахир, верно отметил, что у пациента имеется заболевание миокарда, и не смотря на сохраненную ФВ, стоит следовать второму алгоритму получается Grade 1 и нормальное давление. На этом можно было бы остановиться, или как предположил Василий Алексеевич выполнить диастолический тест, если пациент симптомный. При расспросе у мужчины действительно несколько лет есть небольшая одышка, которую он связывал с набором веса, с учетом коронарной болезни трудно сказать, была ли она эквивалентом стенокардии или нет, если одышка сохранится после реваскуляризации, то тест постараюсь сделать, но по скромному опыту у таких пациентов часто обнаруживается только повышение ДЛА, а на первых ступенях или в восстановительном периоде диастола остается около-нормальной, и тест получается не очевидный.
Мариам верно заметила что объем ЛП может быть занижен из-за высокого ИМТ. Используя таблицу из рекомендаций по лечению АГ 2018 г, можно оценить объем к росту, в данном случае получается 23 мл/м2 (норма 18,5). Павел Олегович в обсуждении на Facebook верно отметил, что длительность волны a потока в ЛВ, превышает длительность трансмитрального пика А на 30 мс, что характерно для повышенного конечнодиастолического давления в ЛЖ. И тем не менее как верно заметил Adib даже этого мало, чтобы четко установить повышенное давление наполнения, хотя клиническая вероятность на мой взгляд очень высока. Однако кроме все еще не рутинного диастолического стресс-теста, есть еще один не рутинный, но активно исследуемый инструмент оценки давления наполнения и даже прогноза.
На днях о нем спросил меня Андрей Семенович, и я честно признался, что возможность есть, но не использую, а только несколько раз из любопытства и в качестве демонстрации делал. Немного ознакомился с новой литературой по проблеме и буквально на следующий день, нашелся очевидный повод для применения.
Вложения
IMG_6453.jpg
IMG_6453.jpg (284.65 КБ) 548 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

LA - strain.
Показатель в резервуарную фазу менее 30% ассоциирован с повышеным давлением в ЛЖ в конце диастолы по результатам сравнительных исследовании с использованием катетеризации. У пациентов с нормальным LAVi показатель 22,2 +/-6 c Grade I, а 16.6% +/- 7,4 с Grade II диастолической дисфункцией.
Вложения
адекватный треккинг большинства сегментов, один отключен из-за артефактов на кривой.
адекватный треккинг большинства сегментов, один отключен из-за артефактов на кривой.
ezgif.com-resize.gif (4.56 МБ) 548 просмотров
20210211_130817_0128.jpg
20210211_130817_0128.jpg (413.06 КБ) 548 просмотров
пиковый глобальный показатель немного занижен, из-за смещения нулевой отметки (до -5),  пиковый глобальный примерно такой же как в предыдущем (около 30%).
пиковый глобальный показатель немного занижен, из-за смещения нулевой отметки (до -5), пиковый глобальный примерно такой же как в предыдущем (около 30%).
20210211_130532_0026.jpg (431.68 КБ) 548 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Пн фев 15, 2021 1:39 am, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

Было предположение, что пациент может быть обезвожен (была тошнота, не завтракал, не успел пообедать до исследования) и это может вносить коррективы как в допплеровские критерии, так и в деформацию которая зависит от предзагрузки. Но на следующий день допплерографические показатели оказались такими же и деформация тоже (вторая картинка), мочегонные он не получал.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение Pyankov Vasily »

nikolan70 писал(а):
Пн фев 15, 2021 1:29 am
Было предположение, что пациент может быть обезвожен (была тошнота, не завтракал, не успел пообедать до исследования) и это может вносить коррективы как в допплеровские критерии, так и в деформацию которая зависит от предзагрузки. Но на следующий день допплерографические показатели оказались такими же и деформация тоже (вторая картинка), мочегонные он не получал.
Слишком много "подводных камней" при оценке стрейна левого предсердия. Я бы все-таки посмотрел NT-proBNP в динамике и обсудил необходимость визуализирующего стресс-теста с оценкой в т.ч. и диастолы.
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

Да со стрейном не все однозначно даже для ЛЖ, но исследований о способах применения LA strain и прогностической роли уйма. И вероятно в новый пересмотр гайдов по ДД он войдет, уже несколько исследований подтверждают корреляцию с различными степенями ДД и повышением КДД и ДЗЛА.
В данном случае он тоже не ставит точку, а просто еще один камушек на весы.
Итого: клинический профиль и жалобы характерные для ДД, изменения миокарда и коронарная болезнь приводящие к ДД, увеличение ЛП и два признака повышения КДД. Мне кажется этого достаточно. Но достаточно ли этого чтобы сменить лозартан на кандесартан и рекомендовать эплеренон, тут бы NT-proBNP пригодился, но у нас нет, а стресс тест постараюсь сделать.

Ниже хороший обзор по LA strain https://doi.org/10.1007/s11886-018-1044-1, инструкция как сделать на разных машинах https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.11.009.

P.S. Конфликта интересов нет.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение Pyankov Vasily »

Вот нашел таблицу по показателям LA strain при диастолической дисфункции.

https://journals.lww.com/co-cardiology/ ... cal.5.aspx
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (80.86 КБ) 448 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение Pyankov Vasily »

nikolan70 писал(а):
Вт фев 16, 2021 12:12 am
...Но достаточно ли этого чтобы сменить лозартан на кандесартан и рекомендовать эплеренон, тут бы NT-proBNP пригодился, но у нас нет, а стресс тест постараюсь сделать.
Сколько я не пытался лечить своих толстых пациентов с артериальной гипертонией и диабетом кандесартаном и антагонистами альдостерона, они все-равно продолжали жаловаться на одышку (за исключением тех единичных пациентов, которым удалось нормализовать индекс массы тела). :D
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

Выполнин сегодня стресс тест. Прекращен из-за усталости ног и одышки 7 из 10 по Боргу.
Вложения
Снимок экрана 2021-02-17 в 23.40.23.png
Снимок экрана 2021-02-17 в 23.40.23.png (35.3 КБ) 345 просмотров
Снимок экрана 2021-02-17 в 23.40.43.png
Снимок экрана 2021-02-17 в 23.40.43.png (362.54 КБ) 345 просмотров
Снимок экрана 2021-02-17 в 23.41.06.png
Снимок экрана 2021-02-17 в 23.41.06.png (316.66 КБ) 345 просмотров
Снимок экрана 2021-02-17 в 23.41.32.png
Снимок экрана 2021-02-17 в 23.41.32.png (410.62 КБ) 345 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

Сократимость и МР
Вложения
ezgif.com-crop-6.gif
ezgif.com-crop-6.gif (4.48 МБ) 345 просмотров
ezgif.com-crop-7.gif
ezgif.com-crop-7.gif (3.49 МБ) 345 просмотров
ezgif.com-video-to-gif-30.gif
ezgif.com-video-to-gif-30.gif (2.05 МБ) 345 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

Диастола и ДЛА. Претест.
Вложения
09461320210217_V_0_20210217142023802.jpg
09461320210217_V_0_20210217142023802.jpg (242.31 КБ) 342 просмотра
09461320210217_V_0_20210217141950770.jpg
09461320210217_V_0_20210217141950770.jpg (229.01 КБ) 342 просмотра
09461320210217_V_0_20210217141846550.jpg
09461320210217_V_0_20210217141846550.jpg (163.47 КБ) 342 просмотра
09461320210217_V_0_20210217141857270.jpg
09461320210217_V_0_20210217141857270.jpg (146.17 КБ) 342 просмотра
ТР
ТР
09461320210217_V_0_20210217135254230.jpg (211.76 КБ) 342 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

Диастола и ДЛА в конце первой, начале второй ступени. На ЧСС около 100
Вложения
09461320210217_V_0_20210217141745720.jpg
09461320210217_V_0_20210217141745720.jpg (247.06 КБ) 342 просмотра
09461320210217_V_0_20210217135642933.jpg
09461320210217_V_0_20210217135642933.jpg (126.94 КБ) 342 просмотра
09461320210217_V_0_20210217141713082.jpg
09461320210217_V_0_20210217141713082.jpg (144.18 КБ) 342 просмотра
09461320210217_V_0_20210217135800236.jpg
09461320210217_V_0_20210217135800236.jpg (224.22 КБ) 342 просмотра
09461320210217_V_0_20210217135704158.jpg
09461320210217_V_0_20210217135704158.jpg (222.2 КБ) 342 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

Максимальное зарегистрированное ДЛА, незадолго до пика.
Вложения
09461320210217_V_0_20210217135934233.jpg
09461320210217_V_0_20210217135934233.jpg (220.07 КБ) 341 просмотр
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Человек должен верить, что непонятное можно понять.

Сообщение nikolan70 »

Диастола и ДЛА на 2й минуте восстановления.
Вложения
09461320210217_V_0_20210217141529889.jpg
09461320210217_V_0_20210217141529889.jpg (241.82 КБ) 341 просмотр
09461320210217_V_0_20210217141457451.jpg
09461320210217_V_0_20210217141457451.jpg (165.53 КБ) 341 просмотр
09461320210217_V_0_20210217141447235.jpg
09461320210217_V_0_20210217141447235.jpg (157.64 КБ) 341 просмотр
09461320210217_V_0_20210217141548056.jpg
09461320210217_V_0_20210217141548056.jpg (234.48 КБ) 341 просмотр
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить