Вальсальва

Мужчина 70 лет наблюдается у меня длительное время в связи с артериальной гипертонией. Уже давно я обнаружил у него эксцентрическую митральную регургитацию, но считал ее бессимптомной. Кроме того, была легкая аортальная недостаточность. Гипертрофия миокарда левого желудочка. И пограничная функция левого желудочка (ФВ ~50%).
Около полугода назад на фоне приема НПВС появилась одышка при физической нагрузке, а также в положении лежа. Одышка прошла на фоне приема фуросемида. Уровень NT-ProBNP составил 1500 пг/мл.
Я выполнил чреспищеводную эхокардиографию для оценки митрального клапана и счел, что митральная недостаточность стала тяжелее и обусловливает одышку и направил его к кардиохирургу. Пока оформляли документы (а он явно не торопился) случилась пандемия КОВИД-19, и вот вопрос об операции опять встал только сейчас.
На фоне терапии одышка пациента особо не беспокоит, точнее она есть, но не очень сильная и не всегда.
Терапия такая: лизиноприл 20 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, спиронолактон 25 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут.
Повторный анализ крови на NT-ProBNP 660 пг/мл.
При эхокардиографии отрыв сегментарной хорды P2 с пролапсом среднего сегмента задней створки и эксцентрическая митральная регургитация.
Сейчас у меня появились сомнения в том, надо ли корригировать эту митральную недостаточность. Меня смутил нормальный кровоток в легочных вены, преобладает позднего пика трансмитрального кровотока и отсутствие легочной гипертензии. И я решил выполнить ему стресс-эхокардиография для оценки значимости митральной регургитации.
Пациент прокрутил 25-50-75-100 Ватт и прекратил из-за одышки. Максимальный градиент на трикуспидальном клапане составил 52 мм рт. ст. Кровоток в легочных венах остался преимущественно систолическим. Явного преобладания раннего диастолического пика трансмирального кровотока нет.
Вопрос заключается в том, стоит ли направлять пациента к кардиохирургу или это ничего не даст?

Чреспищеводная эхокардиография от декабря 2019 г.

Кровоток в легочных венах.

При такой эксцентрической струе оценка с помощью PISA кажется ненадежной, но вот некоторые попытки:

Дополнительные находки: расширение корня аорты, легкая аортальная недостаточность, открытое овальное окно.

Вот результаты трансторакального исследования.
Сократимость в покое:

Трансмитральный кровоток в покое и при нагрузке:

Кровоток в легочных венах в покое и на нагрузке 75 Ватт и 100 Ватт

В покое: 75 Ватт: 100 Ватт:

Систолическое давление в легочной артерии (последнее измерение, 56 мм рт. ст., мне кажется чуть завышенным).

В покое: 27 + 5 = 32 мм рт. ст. На нагрузке 100 Ватт: 52 + 5 = 58 мм рт. ст. На нагрузке 100 Ватт: 56 + 5 = 61 мм рт. ст.

Вот так выглядит сократимость на нагрузке 100 Ватт.
В двухкамерной примерно так же (картинка не показана).

Если у пациента сопутствующие заболевания?

Какие показатели теста 6-минутной ходьбы?

Не раз слышал, и сам считал, что Е/А менее 1 исключает тяжелую МН, если пациент не обезвожен, любопытно, а до назначения мочегонных какое было соотношение.
Поток в ЛВ на стресс тесте, на Х300 (если я правильно определил машину) если это не высший пилотаж, то что...?! после такого мне даже не удобно спрашивать: В-линии не смотрели?
Не пробовали посчитать объем МР по разнице УО, только тут наверное выходной тракт ПЖ, придется брать из за АН?
Если нет каких-то альтернативных объяснений одышки, то выглядит все в пользу хирургии, особенно если пластики, для Р2 почти всегда хорошие результаты. Для протезирования как-то не ясно, хотелось бы больше знать о пациенте, что он сам хочет?. Если большая ожидаемая продолжительность жизни и человек активный, мне кажется имеет смысл, правда еще и аорта 51 (не растет?). Если ждать...два источника объемной перегрузки, пусть даже один легкий через какое-то время сделают свое дело, но через какое и сколько к тому времени появится сопутствующей патологии? Хотя может и mitraclip появится...
В итоге: пластика да, протезирование еще подождать, повторить стресс, МНУП.

Еще вопрос по СДЛА на тесте? А как быстро нарастало? 60 на пике для пожилых чуть ли и не в норме может быть, если плавно росло. А если 60 на 2й ступени, то другой разговор.
Еще много раз замечал, что пациенты с ООО или малым ДМПП намного легче переносят даже тяжеленную(пусть это не профессионально) МН. Такой естественный разгрузочный шунт, он и может объяснять невысокое давление в предсердии, о чем свидельствуют спектры на МК и в ЛВ. Даже если это так, то на сколько это снижает объемную перегрузку ЛЖ.

Нарастало постепенно. С ООО хорошая идея, м б действительно оно разгружает на нагрузке. В общем, склоняюсь к пластике.
Согласен, что на протез не стоит, но вроде это тот случай, когда пластика должна получиться.

Ещё бы минимально инвазивную пластику МК сделать.
https://youtu.be/ASlmLyWULA4