Вальсальва

...

...

...

AOkhotin писал(а): ↑

Вт авг 18, 2020 1:10 pm

Мне кажется, что тут и без всякой мультимодальности все предельно ясно.

Артемий!

Не один хороший кардиохирург не будет выполнять перикардэктомию без мультимодальной визуализации для предоперационной оценки и планирования объема вмешательства. Непростая операция с очень варьирующем уровнем госпитальной летальности.

P.S. Интересно было бы услышать мнение кардиохирургов.

P.P.S. История действительно "бесконечная" в плане диагностики и хирургической помощи таким пациентам.

Как можно было догадаться, на КТ история не закончилась, уцепившись глазом за лимфаденопатию списали все на образование средостенья или что-то такое точно не помню, что деморализовало врача, пациента, да и после выполненные лапароцентез облегчились симптомы, и пациент не надолго пропал, не веря врачу что асцит без операции не пройдет, но после еще нескольких пункций асцит значительно уменьшился, однако нарастающий отек мошонки заставил пациента вернуться. Попытка пристроить пациента в одно из головных кардиологических учреждений закончилась тем, что просили сделать катетеризацию, но кроме этого центра сделать ее где-то почти не реально, из-за отсутствия опыта, желания, катеров и тарифов ОМС/КСГ и т.п.
К счастью пациента во время его госпитализации вернулся мой хороший знакомый из Германии, любезно согласившийся в одних из своих 2 выходных в России помочь сделать катетеризацию, и на складе нашелся уже "не молодой", но работоспосбный Swan-Ganz. А для ОМС уложили все это в КАГ в качестве предоперационного обследования.
P.S. на КАГ стенозов не нашли.

Спасибо большое. Как всегда очень красивые картинки на всех этапах, увлекательная и поучительная история.
У вас с вашими радиологами (КТ-шниками) обратная связь есть?
Я совсем не силен в данных катетеризации, но для меня и без плакатного "корня" все равно убедительно. А что было дальше?

Отличная история и очень типичная. И продолжаю настаивать, что мультимодальная визуализация тут была абсолютно не нужна.
Да, если уже планируется хирургия, то перед ней можно и нужно сделать КТ для оценки кальция и планирования хирургии. Но не для диагностики.
Насчет МРТ вопрос более спорный: одно дело впервые появившаяся идиопатическая констрикция, другое дело многолетняя послеоперационная констрикция, даже если есть воспаление в перикарде вероятность того, что противовоспалительная терапия поможет, близка к 0.
Катетеризация имела бы смысл при сомнительных данных эхокардиографии, например при дифф. диагнозе с рестрикцией. Но тут вроде сомнений не было.
Так что данных эхокардиографии вполне было бы достаточно для принятия решения, остальное -- красивые картинки для убеждения хирургов. Будем ждать развязки.

На кривых катереризации немного не хватает разнонаправленного изменения давления в ПЖ и ЛЖ на фоне дыхания (см. рис.). Возможно, потому что больной уже конкретно полечен диуретиками?

История не закончилась,простите, не было времени продолжить.
В своей больнице связь с радиологами есть, но это исследование было выполнено в другом ЛПу.
Спасибо за уточнение с МРТ, я как раз и имел в виду ситуацию подострого КП с неявной эхо картиной. В таком случае признаки воспаления перикарда позволили бы начать лечение, до манифестации. В случае хронического КП, я думаю значимость КТ и МРТ сопоставима, только что при КТ можно еще и коронаграфию выполнить.
По взаимозависимости да. Снижение давления в ЛЖ на вдохе было отчетливое, но при этом в правом росло только диастолическое. В день катетеризации пациент не получал диуретиков, но накануне конечно, в т.ч. и в/в. Возможно еще повлияли какие-то технические особенности.
Спасибо за комментарии по КТ и катеризации, опыт по последней у меня минимальный, и преимущественно по патологии АК.

Статья про 80-летний опыт перикардэктомии в Mayo Clinic.

Experience With Pericardiectomy for Constrictive Pericarditis Over Eight Decades

https://www.annalsthoracicsurgery.org/a ... %2930798-1

Доброго времени суток, коллеги! Не могу назвать себя хорошим хирургом, но для планирования операции действительно достаточно компьютерной томографии. Представленный больной, безусловно, нуждается в хирургии, и мы могли бы за него взяться при одном немаловажном для больного условии: лечение по платным услугам. К сожалению, квот ВМП на перикардэктомию нет в принципе, а тариф ОМС покрывает лишь треть стоимости лечения при условии гладкого течения послеоперационного периода. За подробностями пишите в личку.

Василий Иоанович, спасибо за комментарий и предложение. Буду иметь в виду.

Коллеги, прошу прощение за неспешное повествование, но и истории таких пациентов обычно долгие. На катетеризации все не закончилось. Хирург был убежден и готов оперировать, однако после разговора с хирургом пациент от операции отказался, всвязи со спецификой оценки риска озвученной ему и пропал почти на год. В течение это года качество жизни упало на столько, что пациент почти перестал самостоятельно передвигаться. Отеки наросли до середины грудной клетки, огромный асцит, кахексия. В таком состоянии он вернулся к хирургу готовый на все. Договорившись с коллегой, хирург отправил его для оперативного лечения в нашу больницу. Предоперационное эхо имело некоторые особенности, которые чуть не спровоцировали отказ от вмешательства.

Начались предположения, что это опухоль перикарда и средостения, разговоры о повторном КТ и т.п. Удалось убедить коллег, что это скорее всего тромб, связанный с приемом пациентом антикоагулянтов и существующим активным воспалением, или на худой конец гной. Так как все признаки констрикции, а тут вероятно и еще тампонады сохранялись и даже стали более яркими, сошлись на любимом:"откроем, а там посмотрим и решим".

...

Тем не менее annulus reversus так отчетливо и не сформировался. Вероятно это более поздний признак, когда спайки перикарда станут более жесткими и буду сильнее ограничивать свободные стенки или возможно у молодых его чувствительность ниже.