Вальсальва

Есть ли жалобы у пациента на сегодняшний момент?

Пациент по прежнему принимает антикоагулянты?

Причина тромбоза глубоких вен установлена?

Выполнить КТ или МРТ сердца конечно можно (в т.ч. и для оценки перикарда), но есть ли для этого показания кроме изменений на ЭхоКГ?

Василий Алексеевич в примате клинических данных конечно прав, ведь и изменения на ЭхоКГ тоже неоднозначны)

Спасибо, коллеги. Все предложения и вопросы по делу. Но начну немного не по по порядку.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вс авг 16, 2020 11:42 pm

Пациент по прежнему принимает антикоагулянты?
Причина тромбоза глубоких вен установлена?

пациенту проведено биохимическое и генетическое исследование, выявлена гипергомоцистеинемия и снижение активности фибриногена, мутации и гомозиготное состояние генов MTHFR, PAI-1
да пациент продолжал принимать антикоагулянты

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вс авг 16, 2020 11:42 pm

Есть ли жалобы у пациента на сегодняшний момент?

Я отвечу на момент исследования. Это был 2016 г.
Хотя то был плановый визит, и пациент чувствовал себя лучше чем сразу после выписки, жалобы были: небольшая одышка и слабость. Сохранялась отечность ног, особенно в те дни, когда пациент не носил компрессионное белье, больше справа, в целом где и было большее поражение венозного русла.

Как вы правильно поняли, речь пойдет о перикарде. И хотя изменений на эхо не много и они не однозначны и не специфичны, с учетом срока операции мне показалось их достаточно. Ранее читая в комментариях Андрея Семеновича к другим случаям про "отсутствие скольжения перикарда" я всегда удивлялся его внимательности и корил себя что редко обращаю на это внимание. Если приглядется то в области задней, нижней стенки и ПП, у части боковой, частично у ПЖ скольжение отсутствует или резко ограничено, так же в области нижней и задней стенки перикард выглядит утолщенным или с наличием "густого" выпота в просвете, лучше видно в SAX. Так же если присмотреться, то в SAX виден как мне кажется Septal Bounce. Да, как правильно заметил Александр Сергеевич, "красивый" и характерный для КП спектр ПР.
Что делать дальше. КТ хорошая опция, и она будет, но позже, а на данном этапе развития я думаю специфичных признаков мы бы не получили и нормальная толщина перикарда не исключила бы констрикцию.
Сейчас я бы выбрал МРТ, а именно за возможность оценить признаки воспаления в перикарде, атак же различить выпот и утолщение и возможность визуализировать SeptalBounce. Точно не помню, но кажется тогда я еще не знал об этих возможностях МРТ, да и даже сейчас не знаю куда можно отправить пациента с подобными вопросами.
В итоге отправил пациента сдать С-рб и в случае повышения к лечившему его кардиохирургу чтобы тот назначил НПВП

С-рб оказался повышеным, в целом мне показалось достаточно этого для диагноза подострого КП, не помню была ли тогда эта схема в uptodate, но что подобное точно где-то было прочитано, поэтому пациент в течение нескольких месяцев получал ибупрофен, какое-то время стероиды и даже какое-то время колхицин. Тем не менее в течение полугода отеки ног с прогрессировали в плоть до асцита, с подозрением на тромбоз кава-фильтра (да его все-таки поставили) пациент поступал на хирургическое отделение, где диагноз не подтвердился, но были назначены мочегонные, которые улучшили его самочувствие, но не решили проблемы.
ЭхоКГ еще через полгода ( чуть больше года после вмешательства)

...

...

...

Яркого Annulus reversus нет, но все пики, в том числе и ПЖ как минимум одинаковые, что не характерно для нормы.

...

Констриктивный перикардит по прежнему остается одним из самых сложных диагнозов в кардиологии, но благодаря внедрению мультимодальной визуализации диагностика и прогноз значительно улучшились.
https://secardioped.org/wp-content/uplo ... rdio-1.pdf

Ждем клипов и слайдов с КТ сердца и послеоперационные клипы с ЭхоКГ.

Мне кажется, что тут и без всякой мультимодальности все предельно ясно.

Последний показанный набор клипов ЭхоКГ(по которому "ясно без всякой мультимодальности" ) был за 2016 год, примерно через полгода после ТЭЛА, транзита тромбов и вмешательств, а стрейн вы пересчитали по сохраненным тогда данным, я правильно понял?

Да действительно, стрейн я пересчитал в этом году, готовясь к лекции по нарушениям локальной сократимости, в общем-то и про "hot septum" прочитал где-то только в 2019 году, а тогда у меня не было стрейна на эпике, был только какой-то старый aCMQ на HD-15 юзабилити и качество трекинга которого вызывало полное уныние.
Согласен, картина ясная, но как думаю известно каждому врачу, который пытался пристроить пациента с КП, хирурги так совершенно не считают. Пациенту был увеличен диувер до вроде как 40 мг, и рекомендовано с заключением и диском отправиться в одно из головных кардиологических учреждений, где в общем-то все развивалось предсказуемым образом и в случае отказа в другие кардиохирургические центры. Так как на большей дозе диуретика ему стало лучше, дальше первого обращения пациент не пошел, но еще примерно через пол года, доза диувера перестала помогать и в состоянии близком к анасарке он попал в клинику являющуюся базой кафедры кардиологии одного из университетов к моей коллеге и учителю, у которой с констриктивным перикардитом давние счёты. Пройдя через кучу "это не то", "это то", "это кардиомиопатия", "ПЖ недостаточность", "цирроз", "какой-то рак", "ревматология", "тромбоз кава-фильтра", "сделайте где-нибудь не у нас то, а мы посмотрим и решим, но никто кроме нас рутинно не делает" и т.п. благодаря ее активности удалось найти кардиохирурга который предварительно согласился взять пациента, попросив выполнить КТ грудной и брюшной полости.