Бесконечная история.
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Бесконечная история.
Есть ли жалобы у пациента на сегодняшний момент?
Пациент по прежнему принимает антикоагулянты?
Причина тромбоза глубоких вен установлена?
Выполнить КТ или МРТ сердца конечно можно (в т.ч. и для оценки перикарда), но есть ли для этого показания кроме изменений на ЭхоКГ?
Пациент по прежнему принимает антикоагулянты?
Причина тромбоза глубоких вен установлена?
Выполнить КТ или МРТ сердца конечно можно (в т.ч. и для оценки перикарда), но есть ли для этого показания кроме изменений на ЭхоКГ?
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Бесконечная история.
Василий Алексеевич в примате клинических данных конечно прав, ведь и изменения на ЭхоКГ тоже неоднозначны)
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Бесконечная история.
Спасибо, коллеги. Все предложения и вопросы по делу. Но начну немного не по по порядку.
да пациент продолжал принимать антикоагулянты
Хотя то был плановый визит, и пациент чувствовал себя лучше чем сразу после выписки, жалобы были: небольшая одышка и слабость. Сохранялась отечность ног, особенно в те дни, когда пациент не носил компрессионное белье, больше справа, в целом где и было большее поражение венозного русла.
пациенту проведено биохимическое и генетическое исследование, выявлена гипергомоцистеинемия и снижение активности фибриногена, мутации и гомозиготное состояние генов MTHFR, PAI-1Pyankov Vasily писал(а): ↑Вс авг 16, 2020 11:42 pmПациент по прежнему принимает антикоагулянты?
Причина тромбоза глубоких вен установлена?
да пациент продолжал принимать антикоагулянты
Я отвечу на момент исследования. Это был 2016 г.
Хотя то был плановый визит, и пациент чувствовал себя лучше чем сразу после выписки, жалобы были: небольшая одышка и слабость. Сохранялась отечность ног, особенно в те дни, когда пациент не носил компрессионное белье, больше справа, в целом где и было большее поражение венозного русла.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Бесконечная история.
Как вы правильно поняли, речь пойдет о перикарде. И хотя изменений на эхо не много и они не однозначны и не специфичны, с учетом срока операции мне показалось их достаточно. Ранее читая в комментариях Андрея Семеновича к другим случаям про "отсутствие скольжения перикарда" я всегда удивлялся его внимательности и корил себя что редко обращаю на это внимание. Если приглядется то в области задней, нижней стенки и ПП, у части боковой, частично у ПЖ скольжение отсутствует или резко ограничено, так же в области нижней и задней стенки перикард выглядит утолщенным или с наличием "густого" выпота в просвете, лучше видно в SAX. Так же если присмотреться, то в SAX виден как мне кажется Septal Bounce. Да, как правильно заметил Александр Сергеевич, "красивый" и характерный для КП спектр ПР.
Что делать дальше. КТ хорошая опция, и она будет, но позже, а на данном этапе развития я думаю специфичных признаков мы бы не получили и нормальная толщина перикарда не исключила бы констрикцию.
Сейчас я бы выбрал МРТ, а именно за возможность оценить признаки воспаления в перикарде, атак же различить выпот и утолщение и возможность визуализировать SeptalBounce. Точно не помню, но кажется тогда я еще не знал об этих возможностях МРТ, да и даже сейчас не знаю куда можно отправить пациента с подобными вопросами.
В итоге отправил пациента сдать С-рб и в случае повышения к лечившему его кардиохирургу чтобы тот назначил НПВП
Что делать дальше. КТ хорошая опция, и она будет, но позже, а на данном этапе развития я думаю специфичных признаков мы бы не получили и нормальная толщина перикарда не исключила бы констрикцию.
Сейчас я бы выбрал МРТ, а именно за возможность оценить признаки воспаления в перикарде, атак же различить выпот и утолщение и возможность визуализировать SeptalBounce. Точно не помню, но кажется тогда я еще не знал об этих возможностях МРТ, да и даже сейчас не знаю куда можно отправить пациента с подобными вопросами.
В итоге отправил пациента сдать С-рб и в случае повышения к лечившему его кардиохирургу чтобы тот назначил НПВП
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Бесконечная история.
С-рб оказался повышеным, в целом мне показалось достаточно этого для диагноза подострого КП, не помню была ли тогда эта схема в uptodate, но что подобное точно где-то было прочитано, поэтому пациент в течение нескольких месяцев получал ибупрофен, какое-то время стероиды и даже какое-то время колхицин. Тем не менее в течение полугода отеки ног с прогрессировали в плоть до асцита, с подозрением на тромбоз кава-фильтра (да его все-таки поставили) пациент поступал на хирургическое отделение, где диагноз не подтвердился, но были назначены мочегонные, которые улучшили его самочувствие, но не решили проблемы.
ЭхоКГ еще через полгода ( чуть больше года после вмешательства)
ЭхоКГ еще через полгода ( чуть больше года после вмешательства)
- Вложения
-
- Algtrtmntcnstrctvprcrdts.gif (15.55 КБ) 7793 просмотра
-
- LAX.gif (1.88 МБ) 7793 просмотра
-
- MR.gif (2.6 МБ) 7793 просмотра
-
- PE.jpg (138.27 КБ) 7793 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Бесконечная история.
...
- Вложения
-
- SAX.gif (2.31 МБ) 7793 просмотра
-
- характерное уплощение МЖП на вдохе
- SeptBSAX.gif (2.29 МБ) 7793 просмотра
-
- характерное уплощение МЖП на вдохе, респираторная кривая внизу.
- SeptM-mode.jpg (286.96 КБ) 7793 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Бесконечная история.
...
- Вложения
-
- PA PW.jpg (280.71 КБ) 7793 просмотра
-
- TV PW.jpg (380.08 КБ) 7793 просмотра
-
- TASV.jpg (275.57 КБ) 7793 просмотра
-
- TAPSE.jpg (298.16 КБ) 7793 просмотра
-
- IVC.jpg (272.46 КБ) 7793 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Бесконечная история.
...
- Вложения
-
- характерное уплощение МЖП на вдохе, респираторная кривая рядом с ЭКГ.
- AP4resp.gif (2.77 МБ) 7793 просмотра
-
- характерное уплощение МЖП на вдохе.
- SeptB.gif (2.27 МБ) 7793 просмотра
-
- MV PW.jpg (373.09 КБ) 7793 просмотра
-
- Респираторной вариабельности потока на МК незаметно
- MW PW resp.jpg (368.7 КБ) 7793 просмотра
-
- зато есть вариабельность на легочных венах
- PV PWresp.jpg (318.46 КБ) 7793 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Бесконечная история.
Яркого Annulus reversus нет, но все пики, в том числе и ПЖ как минимум одинаковые, что не характерно для нормы.
- Вложения
-
- medE'.jpg (319.62 КБ) 7792 просмотра
-
- latE'.jpg (301.21 КБ) 7792 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Бесконечная история.
...
- Вложения
-
- Усилине обратного потока в печеночных венах в диастолу на выдохе.
- HVrev2.jpg (279 КБ) 7792 просмотра
-
- тоже самое в цветном М-режиме, красные полосы
- HVrespcolor.jpg (442.22 КБ) 7792 просмотра
-
- GLS сохранен. "Горячая перегородка/Hot septum sign", повышенная деформация перегородных сегментов и сниженная у сегментов свободной стенки из-за перикардиальных сращений.
- hotseptum_petr before.jpg (159.75 КБ) 7792 просмотра
-
- Асцит и плевральный выпот.
- ezgif.com-video-to-gif-24.gif (2.75 МБ) 7792 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Бесконечная история.
Констриктивный перикардит по прежнему остается одним из самых сложных диагнозов в кардиологии, но благодаря внедрению мультимодальной визуализации диагностика и прогноз значительно улучшились.
https://secardioped.org/wp-content/uplo ... rdio-1.pdf
https://secardioped.org/wp-content/uplo ... rdio-1.pdf
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Бесконечная история.
Ждем клипов и слайдов с КТ сердца и послеоперационные клипы с ЭхоКГ.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Бесконечная история.
Мне кажется, что тут и без всякой мультимодальности все предельно ясно.
Re: Бесконечная история.
Последний показанный набор клипов ЭхоКГ(по которому "ясно без всякой мультимодальности" ) был за 2016 год, примерно через полгода после ТЭЛА, транзита тромбов и вмешательств, а стрейн вы пересчитали по сохраненным тогда данным, я правильно понял?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Бесконечная история.
Да действительно, стрейн я пересчитал в этом году, готовясь к лекции по нарушениям локальной сократимости, в общем-то и про "hot septum" прочитал где-то только в 2019 году, а тогда у меня не было стрейна на эпике, был только какой-то старый aCMQ на HD-15 юзабилити и качество трекинга которого вызывало полное уныние.
Согласен, картина ясная, но как думаю известно каждому врачу, который пытался пристроить пациента с КП, хирурги так совершенно не считают. Пациенту был увеличен диувер до вроде как 40 мг, и рекомендовано с заключением и диском отправиться в одно из головных кардиологических учреждений, где в общем-то все развивалось предсказуемым образом и в случае отказа в другие кардиохирургические центры. Так как на большей дозе диуретика ему стало лучше, дальше первого обращения пациент не пошел, но еще примерно через пол года, доза диувера перестала помогать и в состоянии близком к анасарке он попал в клинику являющуюся базой кафедры кардиологии одного из университетов к моей коллеге и учителю, у которой с констриктивным перикардитом давние счёты. Пройдя через кучу "это не то", "это то", "это кардиомиопатия", "ПЖ недостаточность", "цирроз", "какой-то рак", "ревматология", "тромбоз кава-фильтра", "сделайте где-нибудь не у нас то, а мы посмотрим и решим, но никто кроме нас рутинно не делает" и т.п. благодаря ее активности удалось найти кардиохирурга который предварительно согласился взять пациента, попросив выполнить КТ грудной и брюшной полости.
Согласен, картина ясная, но как думаю известно каждому врачу, который пытался пристроить пациента с КП, хирурги так совершенно не считают. Пациенту был увеличен диувер до вроде как 40 мг, и рекомендовано с заключением и диском отправиться в одно из головных кардиологических учреждений, где в общем-то все развивалось предсказуемым образом и в случае отказа в другие кардиохирургические центры. Так как на большей дозе диуретика ему стало лучше, дальше первого обращения пациент не пошел, но еще примерно через пол года, доза диувера перестала помогать и в состоянии близком к анасарке он попал в клинику являющуюся базой кафедры кардиологии одного из университетов к моей коллеге и учителю, у которой с констриктивным перикардитом давние счёты. Пройдя через кучу "это не то", "это то", "это кардиомиопатия", "ПЖ недостаточность", "цирроз", "какой-то рак", "ревматология", "тромбоз кава-фильтра", "сделайте где-нибудь не у нас то, а мы посмотрим и решим, но никто кроме нас рутинно не делает" и т.п. благодаря ее активности удалось найти кардиохирурга который предварительно согласился взять пациента, попросив выполнить КТ грудной и брюшной полости.
- Вложения
-
- lung.gif (4.29 МБ) 7597 просмотров
-
- native0.gif (4.38 МБ) 7597 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Ср авг 19, 2020 12:11 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.