Бесконечная история.

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
native.gif
native.gif (4.41 МБ) 9161 просмотр
native2.gif
native2.gif (4.55 МБ) 9161 просмотр
native3.gif
native3.gif (4.75 МБ) 9161 просмотр
native4.gif
native4.gif (4.62 МБ) 9161 просмотр
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
CTA.gif
CTA.gif (4.36 МБ) 9161 просмотр
CTA2.gif
CTA2.gif (4.86 МБ) 9161 просмотр
CTA3.gif
CTA3.gif (4.86 МБ) 9161 просмотр
CTA4.gif
CTA4.gif (4.85 МБ) 9161 просмотр
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
дилатация НПВ
дилатация НПВ
3.jpg (23 КБ) 9161 просмотр
сдавление (изменение формы) полостей, выпот, утолщение перикарда.
сдавление (изменение формы) полостей, выпот, утолщение перикарда.
4.jpg (21.13 КБ) 9161 просмотр
2015 г форма полостей и перикард, для сравнения , при КТ брюшной полости захватили часть сердца
2015 г форма полостей и перикард, для сравнения , при КТ брюшной полости захватили часть сердца
IMG-0005-00001.jpg (145.33 КБ) 9161 просмотр
Заключение.
Заключение.
Снимок экрана 2018-05-23 в 14.31.36.png (600.68 КБ) 9161 просмотр
Снимок экрана 2018-05-23 в 14.31.53.png
Снимок экрана 2018-05-23 в 14.31.53.png (778.94 КБ) 9161 просмотр
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Бесконечная история.

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Вт авг 18, 2020 1:10 pm
Мне кажется, что тут и без всякой мультимодальности все предельно ясно.
Артемий!

Не один хороший кардиохирург не будет выполнять перикардэктомию без мультимодальной визуализации для предоперационной оценки и планирования объема вмешательства. Непростая операция с очень варьирующем уровнем госпитальной летальности.

P.S. Интересно было бы услышать мнение кардиохирургов.

P.P.S. История действительно "бесконечная" в плане диагностики и хирургической помощи таким пациентам.
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

Как можно было догадаться, на КТ история не закончилась, уцепившись глазом за лимфаденопатию списали все на образование средостенья или что-то такое точно не помню, что деморализовало врача, пациента, да и после выполненные лапароцентез облегчились симптомы, и пациент не надолго пропал, не веря врачу что асцит без операции не пройдет, но после еще нескольких пункций асцит значительно уменьшился, однако нарастающий отек мошонки заставил пациента вернуться. Попытка пристроить пациента в одно из головных кардиологических учреждений закончилась тем, что просили сделать катетеризацию, но кроме этого центра сделать ее где-то почти не реально, из-за отсутствия опыта, желания, катеров и тарифов ОМС/КСГ и т.п.
К счастью пациента во время его госпитализации вернулся мой хороший знакомый из Германии, любезно согласившийся в одних из своих 2 выходных в России помочь сделать катетеризацию, и на складе нашелся уже "не молодой", но работоспосбный Swan-Ganz. А для ОМС уложили все это в КАГ в качестве предоперационного обследования.
P.S. на КАГ стенозов не нашли.
Вложения
Быстрое наполнение ЛЖ более 7 мм, высокое диастолическое давление, "не совсем квадратный корень".
Быстрое наполнение ЛЖ более 7 мм, высокое диастолическое давление, "не совсем квадратный корень".
LV.png (524.55 КБ) 9128 просмотров
Выраженные пики X и Y в ПП (W-паттерн), малая вариабельность диастолического давления в ПП на вдохе, высокое диастолическое давление в ПП, ПЖ и ЛЖ и его диастолическая уравнивание.
Выраженные пики X и Y в ПП (W-паттерн), малая вариабельность диастолического давления в ПП на вдохе, высокое диастолическое давление в ПП, ПЖ и ЛЖ и его диастолическая уравнивание.
RA-RV.png (505.4 КБ) 9128 просмотров
Высокое  систолическое давление в ЛА но в среднем не превышающее 55 мм.рт.ст
Высокое систолическое давление в ЛА но в среднем не превышающее 55 мм.рт.ст
PA.png (504.95 КБ) 9128 просмотров
изменение PCWP и диастолического давления в ЛЖ при дыхании
изменение PCWP и диастолического давления в ЛЖ при дыхании
PCWP.png (563.56 КБ) 9128 просмотров
Взаимозависимость желудочков при дыхании, снижение давления в ЛЖ на вдохе из-за снижения напленения
Взаимозависимость желудочков при дыхании, снижение давления в ЛЖ на вдохе из-за снижения напленения
interdepence.png (551.08 КБ) 9128 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Бесконечная история.

Сообщение Неофит »

Спасибо большое. Как всегда очень красивые картинки на всех этапах, увлекательная и поучительная история.
У вас с вашими радиологами (КТ-шниками) обратная связь есть?
Я совсем не силен в данных катетеризации, но для меня и без плакатного "корня" все равно убедительно. А что было дальше?
С уважением, Туркин Александр
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Бесконечная история.

Сообщение AOkhotin »

Отличная история и очень типичная. И продолжаю настаивать, что мультимодальная визуализация тут была абсолютно не нужна.
Да, если уже планируется хирургия, то перед ней можно и нужно сделать КТ для оценки кальция и планирования хирургии. Но не для диагностики.
Насчет МРТ вопрос более спорный: одно дело впервые появившаяся идиопатическая констрикция, другое дело многолетняя послеоперационная констрикция, даже если есть воспаление в перикарде вероятность того, что противовоспалительная терапия поможет, близка к 0.
Катетеризация имела бы смысл при сомнительных данных эхокардиографии, например при дифф. диагнозе с рестрикцией. Но тут вроде сомнений не было.
Так что данных эхокардиографии вполне было бы достаточно для принятия решения, остальное -- красивые картинки для убеждения хирургов. Будем ждать развязки.

На кривых катереризации немного не хватает разнонаправленного изменения давления в ПЖ и ЛЖ на фоне дыхания (см. рис.). Возможно, потому что больной уже конкретно полечен диуретиками?
Вложения
figure7-cath.png
figure7-cath.png (33.26 КБ) 9043 просмотра
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

История не закончилась,простите, не было времени продолжить.
В своей больнице связь с радиологами есть, но это исследование было выполнено в другом ЛПу.
Спасибо за уточнение с МРТ, я как раз и имел в виду ситуацию подострого КП с неявной эхо картиной. В таком случае признаки воспаления перикарда позволили бы начать лечение, до манифестации. В случае хронического КП, я думаю значимость КТ и МРТ сопоставима, только что при КТ можно еще и коронаграфию выполнить.
По взаимозависимости да. Снижение давления в ЛЖ на вдохе было отчетливое, но при этом в правом росло только диастолическое. В день катетеризации пациент не получал диуретиков, но накануне конечно, в т.ч. и в/в. Возможно еще повлияли какие-то технические особенности.
Спасибо за комментарии по КТ и катеризации, опыт по последней у меня минимальный, и преимущественно по патологии АК.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Бесконечная история.

Сообщение Pyankov Vasily »

Статья про 80-летний опыт перикардэктомии в Mayo Clinic.

Experience With Pericardiectomy for Constrictive Pericarditis Over Eight Decades

https://www.annalsthoracicsurgery.org/a ... %2930798-1
Пьянков Василий Алексеевич
kalewa
Сообщения: 77
Зарегистрирован: Вс апр 25, 2010 2:35 pm
Откуда: Отделение кардиохирургии, ЦКБ УДП РФ, Москва

Re: Бесконечная история.

Сообщение kalewa »

Доброго времени суток, коллеги! Не могу назвать себя хорошим хирургом, но для планирования операции действительно достаточно компьютерной томографии. Представленный больной, безусловно, нуждается в хирургии, и мы могли бы за него взяться при одном немаловажном для больного условии: лечение по платным услугам. К сожалению, квот ВМП на перикардэктомию нет в принципе, а тариф ОМС покрывает лишь треть стоимости лечения при условии гладкого течения послеоперационного периода. За подробностями пишите в личку.
Василий Каледа
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

Василий Иоанович, спасибо за комментарий и предложение. Буду иметь в виду.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

Коллеги, прошу прощение за неспешное повествование, но и истории таких пациентов обычно долгие. На катетеризации все не закончилось. Хирург был убежден и готов оперировать, однако после разговора с хирургом пациент от операции отказался, всвязи со спецификой оценки риска озвученной ему и пропал почти на год. В течение это года качество жизни упало на столько, что пациент почти перестал самостоятельно передвигаться. Отеки наросли до середины грудной клетки, огромный асцит, кахексия. В таком состоянии он вернулся к хирургу готовый на все. Договорившись с коллегой, хирург отправил его для оперативного лечения в нашу больницу. Предоперационное эхо имело некоторые особенности, которые чуть не спровоцировали отказ от вмешательства.
Вложения
LAX.gif
LAX.gif (3.58 МБ) 8933 просмотра
SAX.gif
SAX.gif (3.6 МБ) 8933 просмотра
AP4.gif
AP4.gif (3.95 МБ) 8933 просмотра
PE.jpg
PE.jpg (184.93 КБ) 8934 просмотра
thrombus.gif
thrombus.gif (4.64 МБ) 8934 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

Начались предположения, что это опухоль перикарда и средостения, разговоры о повторном КТ и т.п. Удалось убедить коллег, что это скорее всего тромб, связанный с приемом пациентом антикоагулянтов и существующим активным воспалением, или на худой конец гной. Так как все признаки констрикции, а тут вероятно и еще тампонады сохранялись и даже стали более яркими, сошлись на любимом:"откроем, а там посмотрим и решим".
Вложения
MVresp2.jpg
MVresp2.jpg (355.69 КБ) 8932 просмотра
VP.jpg
VP.jpg (430.15 КБ) 8932 просмотра
PVresp.jpg
PVresp.jpg (346.61 КБ) 8932 просмотра
PR.jpg
PR.jpg (349.58 КБ) 8932 просмотра
по респираторному отведению видна высокая ЧДД из-за одышки
по респираторному отведению видна высокая ЧДД из-за одышки
TVresp.jpg (338 КБ) 8932 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
IVSsax-m.jpg
IVSsax-m.jpg (302.81 КБ) 8928 просмотров
SVCresp.jpg
SVCresp.jpg (271.9 КБ) 8928 просмотров
HVresp2.jpg
HVresp2.jpg (270.35 КБ) 8928 просмотров
IVC.gif
IVC.gif (3.42 МБ) 8932 просмотра
IVCdiam.jpg
IVCdiam.jpg (195.22 КБ) 8932 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Пт авг 21, 2020 1:56 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

Тем не менее annulus reversus так отчетливо и не сформировался. Вероятно это более поздний признак, когда спайки перикарда станут более жесткими и буду сильнее ограничивать свободные стенки или возможно у молодых его чувствительность ниже.
Вложения
LatE'.jpg
LatE'.jpg (205.23 КБ) 8931 просмотр
MedE'-2.jpg
MedE'-2.jpg (248.56 КБ) 8931 просмотр
tvE'.jpg
tvE'.jpg (73.89 КБ) 8931 просмотр
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить