Бесконечная история.

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Бесконечная история.

Сообщение Pyankov Vasily »

Есть ли жалобы у пациента на сегодняшний момент?

Пациент по прежнему принимает антикоагулянты?

Причина тромбоза глубоких вен установлена?

Выполнить КТ или МРТ сердца конечно можно (в т.ч. и для оценки перикарда), но есть ли для этого показания кроме изменений на ЭхоКГ?
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Бесконечная история.

Сообщение Неофит »

Василий Алексеевич в примате клинических данных конечно прав, ведь и изменения на ЭхоКГ тоже неоднозначны)
С уважением, Туркин Александр
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

Спасибо, коллеги. Все предложения и вопросы по делу. Но начну немного не по по порядку.
Pyankov Vasily писал(а):
Вс авг 16, 2020 11:42 pm
Пациент по прежнему принимает антикоагулянты?
Причина тромбоза глубоких вен установлена?
пациенту проведено биохимическое и генетическое исследование, выявлена гипергомоцистеинемия и снижение активности фибриногена, мутации и гомозиготное состояние генов MTHFR, PAI-1
да пациент продолжал принимать антикоагулянты

Pyankov Vasily писал(а):
Вс авг 16, 2020 11:42 pm
Есть ли жалобы у пациента на сегодняшний момент?
Я отвечу на момент исследования. Это был 2016 г.
Хотя то был плановый визит, и пациент чувствовал себя лучше чем сразу после выписки, жалобы были: небольшая одышка и слабость. Сохранялась отечность ног, особенно в те дни, когда пациент не носил компрессионное белье, больше справа, в целом где и было большее поражение венозного русла.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

Как вы правильно поняли, речь пойдет о перикарде. И хотя изменений на эхо не много и они не однозначны и не специфичны, с учетом срока операции мне показалось их достаточно. Ранее читая в комментариях Андрея Семеновича к другим случаям про "отсутствие скольжения перикарда" я всегда удивлялся его внимательности и корил себя что редко обращаю на это внимание. Если приглядется то в области задней, нижней стенки и ПП, у части боковой, частично у ПЖ скольжение отсутствует или резко ограничено, так же в области нижней и задней стенки перикард выглядит утолщенным или с наличием "густого" выпота в просвете, лучше видно в SAX. Так же если присмотреться, то в SAX виден как мне кажется Septal Bounce. Да, как правильно заметил Александр Сергеевич, "красивый" и характерный для КП спектр ПР.
Что делать дальше. КТ хорошая опция, и она будет, но позже, а на данном этапе развития я думаю специфичных признаков мы бы не получили и нормальная толщина перикарда не исключила бы констрикцию.
Сейчас я бы выбрал МРТ, а именно за возможность оценить признаки воспаления в перикарде, атак же различить выпот и утолщение и возможность визуализировать SeptalBounce. Точно не помню, но кажется тогда я еще не знал об этих возможностях МРТ, да и даже сейчас не знаю куда можно отправить пациента с подобными вопросами.
В итоге отправил пациента сдать С-рб и в случае повышения к лечившему его кардиохирургу чтобы тот назначил НПВП
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

С-рб оказался повышеным, в целом мне показалось достаточно этого для диагноза подострого КП, не помню была ли тогда эта схема в uptodate, но что подобное точно где-то было прочитано, поэтому пациент в течение нескольких месяцев получал ибупрофен, какое-то время стероиды и даже какое-то время колхицин. Тем не менее в течение полугода отеки ног с прогрессировали в плоть до асцита, с подозрением на тромбоз кава-фильтра (да его все-таки поставили) пациент поступал на хирургическое отделение, где диагноз не подтвердился, но были назначены мочегонные, которые улучшили его самочувствие, но не решили проблемы.
ЭхоКГ еще через полгода ( чуть больше года после вмешательства)
Вложения
Algtrtmntcnstrctvprcrdts.gif
Algtrtmntcnstrctvprcrdts.gif (15.55 КБ) 6953 просмотра
LAX.gif
LAX.gif (1.88 МБ) 6953 просмотра
MR.gif
MR.gif (2.6 МБ) 6953 просмотра
PE.jpg
PE.jpg (138.27 КБ) 6953 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
SAX.gif
SAX.gif (2.31 МБ) 6953 просмотра
характерное уплощение МЖП на вдохе
характерное уплощение МЖП на вдохе
SeptBSAX.gif (2.29 МБ) 6953 просмотра
характерное уплощение МЖП на вдохе, респираторная кривая внизу.
характерное уплощение МЖП на вдохе, респираторная кривая внизу.
SeptM-mode.jpg (286.96 КБ) 6953 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
PA PW.jpg
PA PW.jpg (280.71 КБ) 6953 просмотра
TV PW.jpg
TV PW.jpg (380.08 КБ) 6953 просмотра
TASV.jpg
TASV.jpg (275.57 КБ) 6953 просмотра
TAPSE.jpg
TAPSE.jpg (298.16 КБ) 6953 просмотра
IVC.jpg
IVC.jpg (272.46 КБ) 6953 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
характерное уплощение МЖП на вдохе, респираторная кривая рядом с ЭКГ.
характерное уплощение МЖП на вдохе, респираторная кривая рядом с ЭКГ.
AP4resp.gif (2.77 МБ) 6953 просмотра
характерное уплощение МЖП на вдохе.
характерное уплощение МЖП на вдохе.
SeptB.gif (2.27 МБ) 6953 просмотра
MV PW.jpg
MV PW.jpg (373.09 КБ) 6953 просмотра
Респираторной вариабельности потока на МК незаметно
Респираторной вариабельности потока на МК незаметно
MW PW resp.jpg (368.7 КБ) 6953 просмотра
зато есть вариабельность на легочных венах
зато есть вариабельность на легочных венах
PV PWresp.jpg (318.46 КБ) 6953 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

Яркого Annulus reversus нет, но все пики, в том числе и ПЖ как минимум одинаковые, что не характерно для нормы.
Вложения
medE'.jpg
medE'.jpg (319.62 КБ) 6952 просмотра
latE'.jpg
latE'.jpg (301.21 КБ) 6952 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
Усилине обратного потока в печеночных венах в диастолу на выдохе.
Усилине обратного потока в печеночных венах в диастолу на выдохе.
HVrev2.jpg (279 КБ) 6952 просмотра
тоже самое в цветном М-режиме, красные полосы
тоже самое в цветном М-режиме, красные полосы
HVrespcolor.jpg (442.22 КБ) 6952 просмотра
GLS сохранен. "Горячая перегородка/Hot septum sign", повышенная деформация перегородных сегментов и сниженная у сегментов свободной стенки из-за перикардиальных сращений.
GLS сохранен. "Горячая перегородка/Hot septum sign", повышенная деформация перегородных сегментов и сниженная у сегментов свободной стенки из-за перикардиальных сращений.
hotseptum_petr before.jpg (159.75 КБ) 6952 просмотра
Асцит и плевральный выпот.
Асцит и плевральный выпот.
ezgif.com-video-to-gif-24.gif (2.75 МБ) 6952 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Бесконечная история.

Сообщение Pyankov Vasily »

Констриктивный перикардит по прежнему остается одним из самых сложных диагнозов в кардиологии, но благодаря внедрению мультимодальной визуализации диагностика и прогноз значительно улучшились.
111.jpg
111.jpg (117.08 КБ) 6861 просмотр
2222.jpg
2222.jpg (80.64 КБ) 6861 просмотр
https://secardioped.org/wp-content/uplo ... rdio-1.pdf
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Бесконечная история.

Сообщение Pyankov Vasily »

Ждем клипов и слайдов с КТ сердца и послеоперационные клипы с ЭхоКГ.
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Бесконечная история.

Сообщение AOkhotin »

Мне кажется, что тут и без всякой мультимодальности все предельно ясно.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Бесконечная история.

Сообщение Неофит »

Последний показанный набор клипов ЭхоКГ(по которому "ясно без всякой мультимодальности" :) ) был за 2016 год, примерно через полгода после ТЭЛА, транзита тромбов и вмешательств, а стрейн вы пересчитали по сохраненным тогда данным, я правильно понял?
С уважением, Туркин Александр
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Бесконечная история.

Сообщение nikolan70 »

Да действительно, стрейн я пересчитал в этом году, готовясь к лекции по нарушениям локальной сократимости, в общем-то и про "hot septum" прочитал где-то только в 2019 году, а тогда у меня не было стрейна на эпике, был только какой-то старый aCMQ на HD-15 юзабилити и качество трекинга которого вызывало полное уныние.
Согласен, картина ясная, но как думаю известно каждому врачу, который пытался пристроить пациента с КП, хирурги так совершенно не считают. Пациенту был увеличен диувер до вроде как 40 мг, и рекомендовано с заключением и диском отправиться в одно из головных кардиологических учреждений, где в общем-то все развивалось предсказуемым образом и в случае отказа в другие кардиохирургические центры. Так как на большей дозе диуретика ему стало лучше, дальше первого обращения пациент не пошел, но еще примерно через пол года, доза диувера перестала помогать и в состоянии близком к анасарке он попал в клинику являющуюся базой кафедры кардиологии одного из университетов к моей коллеге и учителю, у которой с констриктивным перикардитом давние счёты. Пройдя через кучу "это не то", "это то", "это кардиомиопатия", "ПЖ недостаточность", "цирроз", "какой-то рак", "ревматология", "тромбоз кава-фильтра", "сделайте где-нибудь не у нас то, а мы посмотрим и решим, но никто кроме нас рутинно не делает" и т.п. благодаря ее активности удалось найти кардиохирурга который предварительно согласился взять пациента, попросив выполнить КТ грудной и брюшной полости.
Вложения
lung.gif
lung.gif (4.29 МБ) 6757 просмотров
native0.gif
native0.gif (4.38 МБ) 6757 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Ср авг 19, 2020 12:11 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить