Вальсальва

Спасибо Андрею Семеновичу за поучительный случай https://valsalva.ru/viewtopic.php?f=1&p=41240#p41240

Позвольте и мне добавить "про пользу TEE"...
Пациенту проводят настойчивый тромболизис.
Наличие "частично лизированного тромба в ушке", по данным ЧпЭхоКГ у коллег, служит основанием для отказа в выполнении ЭФИ...

Да, интересно. Хорошо видно движение самой жидкости при ЦК с омыванием ушка ЛП. Надеюсь после этих картинок вопрос отпал. Там даже спонтанное контрастирование минимальное.

В каком-то журнале попадалось описание подобного заблуждения, но без картинок. Спасибо, отличная демонстрация.

Александр Сергеевич! Прокомментируйте, пожалуйста, приведенный случай для начинающих коллег и врача общей практики.

Спасибо, мне тоже картина показалась интересной!
Она напоминает, что ушко предсердия расположено интраперикардиально. Помимо основных синусов в полости перикарда есть несколько карманов. И в этом случае ушко полностью окружено жидкостью, связанной с нижним аортальным карманом, отходящим от поперечного синуса между восходящей аортой и левым предсердием. И действительно ЦДК фиксирует не только поток крови в просвете ушка, но и движение жидкости в перикарде вдоль фестончатых "стенок" ушка.

Покажу еще один на мой взгляд интересный вариант.
Навеял вебинар Eacvi и примеры Николая Жуковского в ветке https://valsalva.ru/viewtopic.php?f=12&t=3500

Сначала кажется, что здесь обычная "цветная капуста", и тоже есть жидкость у ушка, и расширение поперечного синуса, и...

А это не "аэродромный флюгер" (по-разному называют) где в отростке тромб сидит? 3D картинка будет?

Да, действительно, варианта два:
1) это маленькое ушко с обычной трабекулярностью и свободным просветом и примыкающий расширенный поперечный синус, в просвете которого нередко мы видим нити (или маленькие сгустки) фибрина или мобильный фрагмент обычной жировой клетчатки (как они могут выглядеть - покажу ниже на чужих примерах).
2) это все таки такой хитрый windsock, с верхушкой (карманом) с перегибом, сообщающимся с остальной полостью ушка через маленькой отверстие. И в нем видны гипоэхгенныые мобильные тромботические массы.
Т.о. принципиален момент: есть сообщение или нет. Тут нужен контраст или максимальное разрешение, которое у 3D явно будет ниже чем при полипозиционном 2D сканировании.

...а кропинг при 3D разве не помощь? Где-то на Вальсальве был пример подвижного тромба в подобном кармане...

Обычно конечно помощь. И обрезка, и все остальное. В случаях запутанной анатомии и при необходимости оценки взаимоотношения структур, интегрального взгляда или нового ракурса, что Вы лучше меня знаете. Я не помню случай, про который Вы говорите (тромб в кармане ушка)- наверное Ваш. Но могу присоединиться и привести варианты, где 3D реально помог в оценке тромбоза ушка (да ведь я сейчас тоже вариант 3D показываю - Х-plane ).
Но безыскусная вялая интрига как раз заключается в том, что в этом случае никакого сообщения ушка с этим "карманом" нет. Но мы тоже сомневались. Эхоконтраста на момент исследования у нас уже не было (а отсутствие визуализации потока сообщения при ЦДК при сниженных скоростях в просвете и на фоне артефактов не очень надежно). Но есть данные КТ с протоколом двухфазного контрастирования. И это - расширенный поперечный синус, который не контрастировался.
Во 2-3 клипах Х-plane кажется, что маленькое "отверстие" как раз напротив "тромба", в которое он "стучит", а на статичной картине ниже "сообщение" рисуется уже в другом месте. И это Х- plane в реальном времени. В других вариантах 3D можно сообщение углядеть еще больше.

Да, спасибо, великолепный пример!!! Повторяюсь по клипам (пациент с ТИА, тромбозом мезентериальных артерий - успешно оперирован). Пароксизмы ФП. Как-то хирурги показали ушко по типу кармана чуть не 4-5 см длины... После этого пугаюсь я ушки ЛП смотреть....

Спасибо большое за дополнение, отличная ветка получается (может коллеги тоже присоединятся со своими примерами?).
Да, осмотр и оценка ушек (в т.ч исключение тромбоза)- задача со множеством подводных камней. И должен быть и мультимодальный, и мультипараметрический подход.
А если остаешься "один на один" в рамках одного метода (что чаще всего и бывает) - иногда действительно неуверенно себя чувствуешь(.

Хороший обзор:
http://imaging.onlinejacc.org/content/11/4/616