Вальсальва

Пациентка была переведена обычных носовых канюль на "хайфлоу" 30 л/мин, на фоне чего сатурация поднялась до 92-94% и ЧДД снизилось до 20ти.
Что дальше?

КТ ОГК

Семен Михеев писал(а): ↑

Пн апр 06, 2020 9:30 pm

КТ ОГК

Я бы еще провел дуплексное УЗИ вен нижних конечностей и выполнил анализ крови на витамин В12.

Мы начали с КТ(ну и закончили, ТЭЛА нет, В12 у нас нет, но кровь указывает на дефицит, в общем-то не редкий у пожилых).

Я как понимаю у пациентки левосторонняя нижнедолевая пневмония. Гидроторакс больше справа.
Спасибо за очень показательный и интересный случай. На какой терапии остановились?

Я бы УЗИ вен нижних конечностей с компрессионными пробами все-равно провел. С целью исключения бессимптомного тромбоза глубоких вен. Пожилая больная с пневмонией и фибрилляцией предсердий в группе высокого риска DVT и ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия должна быть оптимальная. Судя по МНО варфарин она не принимает (прямые оральные антикоагулянты?). Тесты на COVID 19 взяли? Эмпирическую антибактериальную терапию назначили?

Семен Михеев писал(а): ↑

Вт апр 07, 2020 10:12 am

Я как понимаю у пациентки левосторонняя нижнедолевая пневмония. Гидроторакс больше справа.
Спасибо за очень показательный и интересный случай. На какой терапии остановились?

По КТ двухсторонняя легочная инфильтрация.

почему-то мне кажется, что это еще не конец истории ))

Cправа уплотнение почему- то сверху. Для гиповентиляционной пневмонии не характерно.
И D-димер зашкаливает (в 7 раз). Присоединяюсь к пожеланию проверить все вены
И может, мокроту на микробактерии взять, для формальности?

С ЭКС проблем нет? Почему такая частота навязки? Какой режим?

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вт апр 07, 2020 12:17 pm

Семен Михеев писал(а): ↑

Вт апр 07, 2020 10:12 am

Я как понимаю у пациентки левосторонняя нижнедолевая пневмония. Гидроторакс больше справа.
Спасибо за очень показательный и интересный случай. На какой терапии остановились?

По КТ двухсторонняя легочная инфильтрация.

С телефона не все разглядел. Спасибо. Может термин консолидация лучше подойдет? Хотя вроде есть участки матового стекла. А эпидемиологический анамнез?

Простите, коллеги, за долгие ответы.
По КТ инфильтрация S8-9-10 слева, в средней доли слева перибронхиальное уплотнения и веретенообразные бронхоэктазы . Пневмофиброз в верхушках. Гидроторакс. Гидроперикард.

Пациентка антикоагулятнов не получала, сейчас на НМГ. Из а/б в/в цефтриаксон. На спонтанном дыхании, но на кислороде через носовые канюли, сатурация 95%. Не лихорадит. Второй день без инотропов. Но с сознанием пока не очень, сопор.

Стимулятор пока не знаем какой, но DDD сейчас на двухкамерной стимуляции, при поступлении ФП, вяжет ритм хорошо, видимо на ФП работал какой-то алгоритм минимизации и синхронизации желудочковых ответов (не переключился в VVI)

В анализах на второй день картина более характерная для бактериальной инфекции, в анамнезе до поступления несколько дней субфебрилитета, а так же приходившие в гости дети и внуки с неизвестный эпид. анамнезом, поэтому на мазки на коронавирус и грипп взяли, грипп отрицательные, на коронавирус 4й день в работе(!). Хотя рентгенологическая картина на взгляд наших рентгенологов нехарактерная. Тем не мене пациентка в "пневмонической" реанимации, и поэтому некоторые процедуры пока на паузе. Мокроту на МБТ смотрели, КУМ нет, посеяли и на флору и на МБТ, но будет не скоро. Если коронавирус отрицательный, вероятно будет БАЛ или бронхоскопия и БАЛ, пока не знаю. По этой же причине и вены не стали смотреть (а сразу я как-то после легочного УЗ решил не задерживаться тем более в обычной маске рядом с хайфлоу). Но она 7й день лежачая, поэтому вены будут смотреть в ближайшее дни, но в любом случае по эхо выраженной ТЭЛА нет, и НМГ получает.
Тропонин без динамики, стабильно немного выше нормы.

Неофит писал(а): ↑

Вт апр 07, 2020 12:48 pm

почему-то мне кажется, что это еще не конец истории ))

Пока ничего за пределами пневмонии (возможно на фоне туберкулёза или Cr) не подозреваем. У вас возникли какие-то мысли?

Название, да, выбрал неспроста.
В связи с эпидобстановкой в группе риска оказались и старики и сотрудники больницы, в данном случае кардиологических отделений, на которые может поступить пневмония под видом ХСН, ОКС, отека легких и тому подобного.
В этом случае выделение в качестве ведущего синдрома респираторной недостаточности и отсутствия на ЭхоКГ значимых причин для снижения сатурации натолкнуло на мысль о пневмонии (не смотря на мисинтерпритацию рентгенографии и коронарные находки), которая была подтверждена УЗ (неровная плевральная линия слева, В-линии, в т.ч. сливные, участки субплевральной консолидации) и КТ.