В группе риска

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: В группе риска

Сообщение nikolan70 »

Пациентка была переведена обычных носовых канюль на "хайфлоу" 30 л/мин, на фоне чего сатурация поднялась до 92-94% и ЧДД снизилось до 20ти.
Что дальше?
С уважением, Жуковский Николай.
Семен Михеев
Сообщения: 60
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: В группе риска

Сообщение Семен Михеев »

КТ ОГК
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: В группе риска

Сообщение Pyankov Vasily »

Семен Михеев писал(а):
Пн апр 06, 2020 9:30 pm
КТ ОГК
Я бы еще провел дуплексное УЗИ вен нижних конечностей и выполнил анализ крови на витамин В12.
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: В группе риска

Сообщение nikolan70 »

Мы начали с КТ(ну и закончили, ТЭЛА нет, В12 у нас нет, но кровь указывает на дефицит, в общем-то не редкий у пожилых).
Вложения
ezgif.com-crop.gif
ezgif.com-crop.gif (3.79 МБ) 11526 просмотров
ezgif.com-crop-2.gif
ezgif.com-crop-2.gif (4.71 МБ) 11526 просмотров
ezgif.com-crop-3.gif
ezgif.com-crop-3.gif (4.8 МБ) 11526 просмотров
ezgif.com-crop-4.gif
ezgif.com-crop-4.gif (4.84 МБ) 11526 просмотров
ezgif.com-crop-5.gif
ezgif.com-crop-5.gif (4.97 МБ) 11526 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
Семен Михеев
Сообщения: 60
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: В группе риска

Сообщение Семен Михеев »

Я как понимаю у пациентки левосторонняя нижнедолевая пневмония. Гидроторакс больше справа.
Спасибо за очень показательный и интересный случай. На какой терапии остановились?
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: В группе риска

Сообщение Pyankov Vasily »

Я бы УЗИ вен нижних конечностей с компрессионными пробами все-равно провел. С целью исключения бессимптомного тромбоза глубоких вен. Пожилая больная с пневмонией и фибрилляцией предсердий в группе высокого риска DVT и ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия должна быть оптимальная. Судя по МНО варфарин она не принимает (прямые оральные антикоагулянты?). Тесты на COVID 19 взяли? Эмпирическую антибактериальную терапию назначили?
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: В группе риска

Сообщение Pyankov Vasily »

Семен Михеев писал(а):
Вт апр 07, 2020 10:12 am
Я как понимаю у пациентки левосторонняя нижнедолевая пневмония. Гидроторакс больше справа.
Спасибо за очень показательный и интересный случай. На какой терапии остановились?
По КТ двухсторонняя легочная инфильтрация.
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: В группе риска

Сообщение Неофит »

почему-то мне кажется, что это еще не конец истории ))
С уважением, Туркин Александр
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: В группе риска

Сообщение Vasilich »

Cправа уплотнение почему- то сверху. Для гиповентиляционной пневмонии не характерно.
И D-димер зашкаливает (в 7 раз). Присоединяюсь к пожеланию проверить все вены
И может, мокроту на микробактерии взять, для формальности?
Последний раз редактировалось Vasilich Вт апр 07, 2020 7:26 pm, всего редактировалось 2 раза.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: В группе риска

Сообщение Andrey Bushmelev »

С ЭКС проблем нет? Почему такая частота навязки? Какой режим?
Андрей Семёнович Бушмелев
Семен Михеев
Сообщения: 60
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: В группе риска

Сообщение Семен Михеев »

Pyankov Vasily писал(а):
Вт апр 07, 2020 12:17 pm
Семен Михеев писал(а):
Вт апр 07, 2020 10:12 am
Я как понимаю у пациентки левосторонняя нижнедолевая пневмония. Гидроторакс больше справа.
Спасибо за очень показательный и интересный случай. На какой терапии остановились?
По КТ двухсторонняя легочная инфильтрация.
С телефона не все разглядел. Спасибо. Может термин консолидация лучше подойдет? Хотя вроде есть участки матового стекла. А эпидемиологический анамнез?
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: В группе риска

Сообщение nikolan70 »

Простите, коллеги, за долгие ответы.
По КТ инфильтрация S8-9-10 слева, в средней доли слева перибронхиальное уплотнения и веретенообразные бронхоэктазы . Пневмофиброз в верхушках. Гидроторакс. Гидроперикард.

Пациентка антикоагулятнов не получала, сейчас на НМГ. Из а/б в/в цефтриаксон. На спонтанном дыхании, но на кислороде через носовые канюли, сатурация 95%. Не лихорадит. Второй день без инотропов. Но с сознанием пока не очень, сопор.

Стимулятор пока не знаем какой, но DDD сейчас на двухкамерной стимуляции, при поступлении ФП, вяжет ритм хорошо, видимо на ФП работал какой-то алгоритм минимизации и синхронизации желудочковых ответов (не переключился в VVI)
Вложения
IMG_4657.JPG
IMG_4657.JPG (304.73 КБ) 11352 просмотра
IMG_4658.JPG
IMG_4658.JPG (349.46 КБ) 11352 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Вт апр 07, 2020 11:06 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: В группе риска

Сообщение nikolan70 »

В анализах на второй день картина более характерная для бактериальной инфекции, в анамнезе до поступления несколько дней субфебрилитета, а так же приходившие в гости дети и внуки с неизвестный эпид. анамнезом, поэтому на мазки на коронавирус и грипп взяли, грипп отрицательные, на коронавирус 4й день в работе(!). Хотя рентгенологическая картина на взгляд наших рентгенологов нехарактерная. Тем не мене пациентка в "пневмонической" реанимации, и поэтому некоторые процедуры пока на паузе. Мокроту на МБТ смотрели, КУМ нет, посеяли и на флору и на МБТ, но будет не скоро. Если коронавирус отрицательный, вероятно будет БАЛ или бронхоскопия и БАЛ, пока не знаю. По этой же причине и вены не стали смотреть (а сразу я как-то после легочного УЗ решил не задерживаться тем более в обычной маске рядом с хайфлоу). Но она 7й день лежачая, поэтому вены будут смотреть в ближайшее дни, но в любом случае по эхо выраженной ТЭЛА нет, и НМГ получает.
Тропонин без динамики, стабильно немного выше нормы.
Вложения
IMG_4664.JPG
IMG_4664.JPG (292.56 КБ) 11352 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: В группе риска

Сообщение nikolan70 »

Неофит писал(а):
Вт апр 07, 2020 12:48 pm
почему-то мне кажется, что это еще не конец истории ))
Пока ничего за пределами пневмонии (возможно на фоне туберкулёза или Cr) не подозреваем. У вас возникли какие-то мысли?
Последний раз редактировалось nikolan70 Вт апр 07, 2020 11:05 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: В группе риска

Сообщение nikolan70 »

Название, да, выбрал неспроста.
В связи с эпидобстановкой в группе риска оказались и старики и сотрудники больницы, в данном случае кардиологических отделений, на которые может поступить пневмония под видом ХСН, ОКС, отека легких и тому подобного.
В этом случае выделение в качестве ведущего синдрома респираторной недостаточности и отсутствия на ЭхоКГ значимых причин для снижения сатурации натолкнуло на мысль о пневмонии (не смотря на мисинтерпритацию рентгенографии и коронарные находки), которая была подтверждена УЗ (неровная плевральная линия слева, В-линии, в т.ч. сливные, участки субплевральной консолидации) и КТ.
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить