Вальсальва

А какую пользу дала трёхмерная реконструкция клапана?
Понятно, что качество 3D-картинки, в современных аппаратах не ахти. И, если воспринимать приведенную картинку без премодерации, то можно сказать, что просвет клапана сужен и деформирован. Правда, неясно, чем он выполнен.

Я бы по представленным данным не взялся судить о том, что с клапаном что-то не так.
Тахисистолия (ЧСС 120 в мин), плохая сократимость левого желудочка -- вполне достаточные причины для тяжелой ХСН.
Доверять послеоперационным заключениям ЭхоКГ из Бакулевского института я бы не стал, там не всегда хорошо делают эхокардиографию (корректно выражаясь).
Кроме того, неясны основания для протезирования митрального клапана: если была митральная недостаточность 2-й ст., то может быть и не в ней была проблема? Тогда сама по себе кардиохирургия могла ухудшить состояние (или, по крайней мере, не улучшить его). Еще одной причиной ухудшения могла стать вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса (судя по ЭКГ-отведению) и диссинхрония.

То есть самым вероятным сценарием мне видится ХСН на фоне систолической дисфункции левого желудочка (возможно, в результате тахисистолической формы мерцательной аритмии) + операция, которая ничего не изменила. Возможно, в первое время после операции держался синусовый ритм, от этого стало легче, а потом ритм опять сорвался. Пациент как был так и остается кандидатом на нормальную медикаментозную терапию ХСН. О которой у данного пациента мы ничего не знаем.

Ритм, кстати, похож на трепетание. Я бы обсудил вариант электрической кардиоверсии.

Интермиттирующий характер митральной регургитации мне не очевиден. Он может казаться таковым из-за дыхания, тонкая струя выпадает из оси допплеровского сканирования. Аргументом против интермиттирующего ее характера служит довольно стабильная скорость антеградного кровотока (как трансмитрального, так и в выносящем тракте левого желудочка), оценка которой менее зависит от движения сердца и должна была бы сильно меняться, если бы митральная регургитация сильно менялась от цикла к циклу.

Vasilich писал(а): ↑

Сб янв 04, 2020 7:26 pm

А какую пользу дала трёхмерная реконструкция клапана?
Понятно, что качество 3D-картинки, в современных аппаратах не ахти. И, если воспринимать приведенную картинку без премодерации, то можно сказать, что просвет клапана сужен и деформирован. Правда, неясно, чем он выполнен.

Я бы не судил так категорично про 3D без личного опыта). А на самом деле «качество 3D-картинки в современных аппаратах» в большинстве случаев достаточное, для того чтобы это был очень полезный инструмент. Близкий к теме пример: в части случаев это помогает уже трансторокально при 3D ЦДК заподозрить парапротезные фистулы (при менее очевидной чем здесь двумерной картине). Ну конечно надо владеть навыками сбора, обработки и интерпретации 3D данных, знать ограничения и артефакты. В данном случае сбор и временное разрешение данных очень ограничены тахиаритмией. К тому же, мне кажется, что нарушения кинетики запирательных элементов протеза носят перемежающийся характер, что еще больше затрудняет их 3D оценку. Очень существенно сказываются и артефакты металлических элементов протеза. И естественно нельзя основываться на простой визуальной оценке картинки и странно ожидать от неё, что это будет похожим на фотографию или макропрепарат удаленного протеза. Тем не менее, на показанном клипе (кадры из 3D собранного за одно сокращение т.е. в реальном времени пусть и с невысокой частотой) по-моему видна асинхрония створок (запаздывание открытия и прикрытия).

Неофит писал(а): ↑

Сб янв 04, 2020 8:56 pm

Vasilich писал(а): ↑

Сб янв 04, 2020 7:26 pm

А какую пользу дала трёхмерная реконструкция клапана?
Понятно, что качество 3D-картинки, в современных аппаратах не ахти. И, если воспринимать приведенную картинку без премодерации, то можно сказать, что просвет клапана сужен и деформирован. Правда, неясно, чем он выполнен.

Я бы не судил так категорично про 3D без личного опыта). А на самом деле «качество 3D-картинки в современных аппаратах» в большинстве случаев достаточное, для того чтобы это был очень полезный инструмент. Близкий к теме пример: в части случаев это помогает уже трансторокально при 3D ЦДК заподозрить парапротезные фистулы (при менее очевидной чем здесь двумерной картине). Ну конечно надо владеть навыками сбора, обработки и интерпретации 3D данных, знать ограничения и артефакты. В данном случае сбор и временное разрешение данных очень ограничены тахиаритмией. К тому же, мне кажется, что нарушения кинетики запирательных элементов протеза носят перемежающийся характер, что еще больше затрудняет их 3D оценку. Очень существенно сказываются и артефакты металлических элементов протеза. И естественно нельзя основываться на простой визуальной оценке картинки и странно ожидать от неё, что это будет похожим на фотографию или макропрепарат удаленного протеза. Тем не менее, на показанном клипе (кадры из 3D собранного за одно сокращение т.е. в реальном времени пусть и с невысокой частотой) по-моему видна асинхрония створок (запаздывание открытия и прикрытия).

Она явно видна.
Но вопрос в другом: а вообще, в принципе, асинхрония створок допускается или нет?
В приведённой выше ссылке, асинхрония указывается как прямая причина регургитации.
One of the two leaflets of the bicuspid St Jude mitral valve has a delay in movement, that causes valve regurgitation
https://www.escardio.org/Education/Prac ... urgitation

Спасибо за интерес к случаю, мне важно было мнение всех высказавшихся.
Сегодня мне надо было озвучить свою позицию пациенту (родственникам), а я в отличии от консультировавшего терапевта точно уверен только в том, что все вовсе "не так как должно быть".

Попробую ответить на новые комментарии.
«Тахисистолия (ЧСС 120 в мин), плохая сократимость левого желудочка - вполне достаточные причины для тяжелой ХСН».
Никто не спорит, интересует как раз причина плохой сократимости (миокарда) левого желудочка.

А к ней бы я (и, думаю, еще ряд коллег), как к причине тяжелой ХСН приплюсовал бы и значимую регургитацию!
И помимо очевидной парапротезной регургитации (т.е. фистулы), я уверен, что и с клапаном (протезом) все же «что-то не так». Ведь транспротезную регургитацию на отдельных кадрах уж никак обычной не назовешь (картина ЦДК, интенсивный спектр в постоянно волновом допплере и др.), вопрос только по отсутствию отдельных критериев тяжелой недостаточности (например - высокой скорости трансмитрального потока, что, наверное, можно объяснить сниженной сократимостью и повышенным давлением в ЛЖ).

На счет «оснований для протезирования митрального клапана» мне ситуация тоже не ясна и здесь полно вопросов.

Диссинхронию (внутрижелудочковую?) при такой ЧСС оценить сложно, но мне кажется значимой точно нет (если это принципиально, попробую кое-что посчитать в понедельник и показать).

«Пациент как был так и остается кандидатом на нормальную медикаментозную терапию ХСН»
Увы, хороших кардиологов (терапевтов) у нас по-моему меньше, чем обычных врачей УЗД – радиологов.

«Ритм, кстати, похож на трепетание. Я бы обсудил вариант электрической кардиоверсии».
Возможно, Вы правы.

«Интермиттирующий характер митральной регургитации мне не очевиден. Он может казаться таковым из-за дыхания, тонкая струя выпадает из оси допплеровского сканирования»
Соображения понятные, я сам долго сомневался, но струя вовсе не тонкая (в отличии от нормальной на протезах!), v.contracta варьирует от 5 до 8мм! К тому же на механических протезах (в отличие от собственного клапана, скажем с пролапсом) струя эксцентричная, но во время систолы редко меняет направление.

«Аргументом против интермиттирующего ее характера служит довольно стабильная скорость антеградного кровотока (как трансмитрального, так и в выносящем тракте левого желудочка), который менее зависит от движения сердца и должен был бы сильно меняться, если бы митральная регургитация сильно менялась от цикла к циклу».
Она зависит и меняется, но я для стандартных расчетов (для сохранения клипов) я по привычке очень старался выбирать хотя бы 3 сходных по амплитуде цикла.
Вообще, большой транспротезный сброс в среднем регистрировался как 1 на 2-3(4) сокращения (что, конечно, уменьшает гемодинамическую значимость такой регургитации). Это кстати наводило и на мысли о «функциональном» характере таких колебаний, например – связи с аритмией, но тогда створки бы запаздывали видимо синхронно.

«Тахисистолия (ЧСС 120 в мин), плохая сократимость левого желудочка - вполне достаточные причины для тяжелой ХСН».
Никто не спорит, интересует как раз причина плохой сократимости (миокарда) левого желудочка. А к ней бы я (и, думаю, еще ряд коллег), как к причине тяжелой ХСН приплюсовал бы и значимую регургитацию! И помимо очевидной парапротезной регургитации (т.е. фистулы), я уверен, что и с клапаном (протезом) все же «что-то не так»

Как будто работает одна створока и транспротезный диастолический поток двухпоточный вместо 3-х.

«Ритм, кстати, похож на трепетание. Я бы обсудил вариант электрической кардиоверсии»

Согласен с трепетанием 2:1. Можно попробовать электр. кардиоверсию, но не думаю что эффект будет долгим.

А не начать ли с тромболитической терапии, как наименее агрессивной из имеющихся модальностей)) Раз в ЛЖ флотирует сгусток, значит имеется нарушение свёртываемости. Логично? Нарушение движений в одной из створок тоже вполне можно обьяснить тромбомассами на её шарнире.
Кстати, против этой версии не возражает и ASE: (стр 984)
"...thrombus formation is frequently associated with ... regurgitation..."
"Thrombus formation may interfere with the mechanism of valve motion..."
https://www.asecho.org/wp-content/uploa ... pdf#page11

Тахир писал(а): ↑

Сб янв 04, 2020 10:55 pm

Как будто работает одна створока и транспротезный диастолический поток двухпоточный вместо 3-х.

периодически есть моменты, когда и мне так кажется, но почему тогда транспротезный диастолический поток с такой относительно невысокой скоростью?

Возможно двух нормальных отверстий хватает.

Иногда это действительно выглядит так

"А первые вопросы – эффект хирургии, причина возобновления клиники сердечной недостаточности, функционирование протеза".
1. Эффект хирургии по поводу Лабиринт?- то вероятно, предсердие было исходно достаточно большим - срыв ритма... Явной дисфункции ПМК я четко не вижу - по оценке регургитаций по ЦК надо знать что при измененной реологии крови оно всегда завышено (площадь и прочее), плотность струи регургитации не равна плотности антеградного потока; фистулы - ну, бывают, даже чаще, чем ожидалось; да и высокая ЧСС не способствует правильной оценке функции.
2. Спайки, адгезия/констрикция, отсутствие скольжения на большой площади сердца (посмотрите клипы) не дают ни расслабиться полноценно, ни сократиться миокарду. Отсюда и клиника СН. Гидроторакса нет? Асцит?
3. Про функцию ПМК я уже написал выше. Соглашусь насчет ЧП -оценка протеза, размера фистул, да и перикард можно зацепить взглядом...

«Эффект хирургии»: да имелся в виду, судя по всему, бесполезный Лабиринт, протезирование и п\о фистула.

«Явной дисфункции ПМК я четко не вижу» - явную я бы и не выкладывал))).
У самого есть вопросы, да и если она есть - то вариант странный).

Дальше замечания по проблемам оценки регургитации – абсолютно, в целом, справедливо, но я лично не часто все вижу такие транспротезные сбросы при нормальной функции протеза (да и спектр регургитации все-таки слишком интенсивный, попробуйте зарегистрировать нормлаьный транспротезный сброс при такой ЧСС!). Если все же Вы считаете что это нормальная картина в ЦДК и ДГ - обязательно поправьте меня! Но на самом деле для меня важнее по нарушению функции было выраженное изменение DVI, привык доверять этому показателю. Также добавлю и ДГ кровотока в легочных венах (качество неважное, но я бы взялся говорить о ретроградном потоке в систолу, или придумываю?)

И далее самые важные и справедливые Ваши замечания по поводу перикарда.
С гидроторакса (и подозреваю гидроперикарда) судя по выписке дебютировало пристальное внимание кардиохирургов. Сейчас есть скопление жидкости за базальными и частично средними задними (нижне-боковыми) сегментами, толщиной слоя до 4мм в диастолу (видно в кадрах А4С и частично М-режиме). И это небольшое скопление выглядит запаянным. Мне тоже кажется, что есть участки адегезии, но и есть хорошее скольжение на достаточной площади поверхности.
На трикуспидальном клапане спектр обычный, и как при такой частоте, с кольцом протеза и неопределенном движении МЖП, с ограниченной визулизацией зон интереса исключать смешанный вариант перикардита при ЭхоКГ я честно говоря не знаю (подсказывайте)))

КТ я очень настойчиво рекомендую (и по поводу перикарда, и посмотреть на протез), но для последнего у нас машина слишком медленная, о чем честно и сказал пациенту и они не торопятся.
ЧПЭхоКГ если все получится выложу на неделе.