Состояние после протезирования митрального клапана

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит »

Pyankov Vasily писал(а):
Вт янв 07, 2020 10:04 am
... по результатам TEE необходимо ...
Я думаю не только мне было бы любопытно обсудить эти самые результаты ...
И, конечно, не только фистулу! Хотя и с ее оценкой есть вопросы, или нет?
Вложения
алгоритм.png
(198.76 КБ) 0 скачиваний
оценка.png
(715.6 КБ) 0 скачиваний
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily »

Неофит писал(а):
Вт янв 07, 2020 1:14 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Вт янв 07, 2020 10:04 am
... по результатам TEE необходимо ...
Я думаю не только мне было бы любопытно обсудить эти самые результаты ...
И, конечно, не только фистулу! Хотя и с ее оценкой есть вопросы, или нет?
И что никакой клиники кроме СН не было и анализы были идеальные?!
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily »

ПЭТ/КТ рекомендовали? :-)
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение AOkhotin »

Pyankov Vasily писал(а):
Вт янв 07, 2020 10:04 am
Только вот антикоугулянтная терапия неадекватная и риск тромбоэмболических осложнений превышает пользу от кардиоверсии!
Антикоагулянтная терапия неадекватная для механического протеза в митральной позиции, но вполне адекватна для мерцательной аритмии (тем более, ушко ушито). Так что я не вижу никаких протиовопоказаний к кардиоверсии. Тем более, что судя по всему за прошедшую неделю уредить ЧСС не вышло.
Ушивать фистулу -- хорошая идея, но я бы сначала убедился в том, что именно она причина симптомов (мне это не кажется очевидным пока).
В общем, обсуждение выходит слишком абстрактным: картинки красивые, но в отрыве от клинической картины и лечения не более, чем красивые.

ПЭТ/КТ -- видимо речь идет об инфекционном эндокардите? Но м.б. сначала померяем температуру, посмотрим анализы, посеем кровь? :)
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Вт янв 07, 2020 11:19 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Вт янв 07, 2020 10:04 am
Только вот антикоугулянтная терапия неадекватная и риск тромбоэмболических осложнений превышает пользу от кардиоверсии!
Антикоагулянтная терапия неадекватная для механического протеза в митральной позиции, но вполне адекватна для мерцательной аритмии (тем более, ушко ушито). Так что я не вижу никаких протиовопоказаний к кардиоверсии. Тем более, что судя по всему за прошедшую неделю уредить ЧСС не вышло.
Ушивать фистулу -- хорошая идея, но я бы сначала убедился в том, что именно она причина симптомов (мне это не кажется очевидным пока).
В общем, обсуждение выходит слишком абстрактным: картинки красивые, но в отрыве от клинической картины и лечения не более, чем красивые.

ПЭТ/КТ -- видимо речь идет об инфекционном эндокардите? Но м.б. сначала померяем температуру, посмотрим анализы, посеем кровь? :)
Ну что то там точно есть на элементах протеза. И это с высокой вероятностью вегетации. Вновь выявленная парапротезная фистула является дополнительным большим критерием в пользу инфекционного эндокардита. Насчет ПЭТ/КТ я конечно пошутил, хотя 3 мес. со времени операции прошло и ПЭТ-центр в Бакулевке есть.
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение AOkhotin »

Pyankov Vasily писал(а):
Ср янв 08, 2020 12:10 am
Ну что то там точно есть на элементах протеза. И это с высокой вероятностью вегетации.
ЧПЭхоКГ довольно неспецифична в отношении вегетаций. Вот, например, есть вегетации или нет?
Вложения
avr.gif
avr.gif (1.01 МБ) 49886 просмотров
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Ср янв 08, 2020 12:34 am
Pyankov Vasily писал(а):
Ср янв 08, 2020 12:10 am
Ну что то там точно есть на элементах протеза. И это с высокой вероятностью вегетации.
ЧПЭхоКГ довольно неспецифична в отношении вегетаций. Вот, например, есть вегетации или нет?
ЧПЭхоКГ включена в алгоритм диагностики ИЭ.

В данном случае я опираюсь прежде всего на логику: 3 мес. после протезирования клапана, декомпенсация сердечной недостаточности, вновь возникшая парапротезная фистула и нарастание регургитации на протезе, сомнительные данные за тромбоз. Во всяком случае в диф.диагностический ряд инфекционный эндокардит необходимо включить.

P.S. Конечно не хватает клинических и лабораторных данных. Хотя бы общего анализа крови и СРБ.
IMG_20200108_003009.jpg
IMG_20200108_003009.jpg (246.16 КБ) 49876 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich »

А бывает неинфекционный эндокардит?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31707897
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily »

Зачем ИКД?

Если это инфекционный эндокардит протезированного клапана то репротезирование и антибактериальная терапия. Хотя там и грибковая инфекция может быть...
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит »

Я не «visualization geek» и «посылать на 3 буквы» (т.е. на ПЭТ) конечно не буду )))
Случай не завершен, но я очень постараюсь выяснить ситуацию в итоге, хотя мы амбулаторный центр и у меня нет административных возможностей отслеживать и контролировать мед. процесс за пределами диагностики в наших стенах. Тем не менее, я считаю, что выкладывать такие наблюдения стоит, иногда это реальная помощь пациентам, учеба для нас, и, надеюсь, интересно и другим пользователям сайта.
Вернемся к случаю. Стандартных клинических и лабораторных данных, подозрительных на эндокардит, насколько я знаю, у пациента сейчас нет, но анализы я конечно порекомендовал пересдать. Признаков анемии тоже нет.
Парапротезная фистула после протезирования митрального клапана штука на мой взгляд нередкая, но вовсе необязательно связана с эндокардитом. Я ее иногда вижу у вполне клинически спокойных пациентов, трансторокально видно начиная месяца с 6-го послеоперационного наблюдения. Здесь есть фистула в типичном месте (передне-медиальный край, на 11 часов). Из классических показателей тяжести за значимый желудочково-предсердный сброс только индекс DVI изменен убедительно. Из показателей по ЧП Эхо (см. схему) - только два количественных критерия пограничных (для значимого сброса) по величине - объем регургитации (EROA) и рассчитанный по ней и VTI объём регургитации. А то что вторичные ЭхоКГ критерии (дилатация левых камер и пр.) и клиника свяханы именно с фистулой - действительно не факт.
Ситуация меняется, если приплюсовывать сброс на протезе (тоже легко посчитать количественно). То, что этот сброс не обычный (нормальный для протеза) и ЧПЭхоКГ показала. И в момент сброса и вена контракта «широка», и проксимальное ускорение потока и всё прочее выглядит внушительно. Но т.к. он носит интремиттирующей характер и суммарный вклад его в объемную перегрузку (если считать по минутному объему) – сейчас мал, и не должен влиять на решение по хирургическому закрытию сбросов. Другой вопрос, что это очевидный маркер, что что-то с протезом происходит, и это все равно клинически важно! Явного механизма нарушения такой работы створки я, увы, не нашел (при озвученных раньше ограничениях визуализации!).
Но соглашусь, что и сам протез выглядит все-таки измененным – я имею в виду небольшие наслоения на "предсердной" стороне опорного кольца больше по её латеральной окружности, подходящие к краю створки. На мой взгляд, они пока не очень похожи на вегетации. Если бы операция была год назад – счел бы незначительным паннусом. Но это патфизиологически невозможно – остается вариант небольшого тромбоза (тем более, что он возможен). Так что я поостерегся делать кардиоверсию. Другой вопрос, что транспротезный сброс, как видится, связан с работой другой створки, с другой стороны кольца!

Из рекомендаций (помимо повторных анализов!) я написал КТ (не у нас) и флюороскопию, контроль ЭхоКГ (у нас)))), консультация кардиолога.
Жду мнений.
С уважением, Туркин Александр
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich »

(...объем регургитации (EROA) и...(ц)
В литературе, акроним EROA чаще подразумевает площадь отверстия (effective regurgitant orifice area). А объём регургитации обозначается как Q.
Но не это важно. Важнее другое. Объём регургитации и все производные от него гемодинамические параметры могут зависеть от сократительной способности миокарда ЛЖ, которая, в данном случае, заметно снижена.
Кроме того, может быть и обратная связь. При значительной МР, параметры систолической функции могут быть нереально завышенными из-за т.н. "pop-off эффекта" - "эффекта предохранительного клапана".
К тому же, неясны пределы зоны гипокинезии ЛЖ. И неясен её генез - послеоперационные рубцы (?), констрикция (?), адгезия (?).
Возможно, ПЭТ, всё-таки, нужен, несмотря на всё нежелание отправлять коммерческого пациента в другую клинику. Но, и без этого, ещё немало резервов. "Бычий глаз" неплохо бы показать.
К тому же, раз есть вопросы к точности объёма регургитации, то можно было бы посчитать его более точно. Хотя бы - сепаратно, на трёх струях, потом сложить. По PISA, например. Если сложно определить радиус писы планиметрически, то можно вычислить EROA по вене контракте. В принципе, можно было бы посчитать объём по представленным результатам ЧПЭхо, но там не обозначено, какой струе какой VTI соответствует.
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich »

Pyankov Vasily писал(а):
Ср янв 08, 2020 9:19 am
Зачем ИКД?

Если это инфекционный эндокардит протезированного клапана то репротезирование и антибактериальная терапия. Хотя там и грибковая инфекция может быть...
Sorry! Отзываю предложение.
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит »

Vasilich писал(а):
Ср янв 08, 2020 1:02 pm
(...объем регургитации (EROA) и...(ц)
В литературе, акроним EROA чаще подразумевает площадь отверстия (effective regurgitant orifice area). А объём регургитации обозначается как Q.
Но не это важно. Важнее другое. Объём регургитации и все производные от него гемодинамические параметры могут зависеть от сократительной способности миокарда ЛЖ, которая, в данном случае, заметно снижена.
Кроме того, может быть и обратная связь. При значительной МР, параметры систолической функции могут быть нереально завышенными из-за т.н. "pop-off эффекта" - "эффекта предохранительного клапана".
К тому же, неясны пределы зоны гипокинезии ЛЖ. И неясен её генез - послеоперационные рубцы (?), констрикция (?), адгезия (?).
Возможно, ПЭТ, всё-таки, нужен, несмотря на всё нежелание отправлять коммерческого пациента в другую клинику. Но, и без этого, ещё немало резервов. "Бычий глаз" неплохо бы показать.
К тому же, раз есть вопросы к точности объёма регургитации, то можно было бы посчитать его более точно. Хотя бы - сепаратно, на трёх струях, потом сложить. По PISA, например. Если сложно определить радиус писы планиметрически, то можно вычислить EROA по вене контракте. В принципе, можно было бы посчитать объём по представленным результатам ЧПЭхо, но там не обозначено, какой струе какой VTI соответствует.
1.По поводу EROA из текста далее понятно, что это описка. Стоило ли так мусорить …
2.Ограничения наших стандартных методов расчета понятны и даже в этом топике обсуждались не раз …
3. «К тому же, неясны пределы зоны гипокинезии ЛЖ. И неясен её генез - послеоперационные рубцы (?), констрикция (?), адгезия (?)»
КТ я уже рекомендовал для оценки перикарда. При необходимости точной оценки протяженности (%) зон фиброза самого миокарда нужны другие методы визуализации – например, МРТ с поздним усилением гадолиния и др.
4.На счет ПЭТ. Возможно и нужен, но не в наших условиях. А этот пассаж дальше («… несмотря на всё нежелание отправлять коммерческого пациента в другую клинику») – вероятно, Ваш принцип работы, мы руководствуемся другим.
5. "Бычий глаз" неплохо бы показать...
Бычий глаз в методах медицинской визуализации – это презентация распределения какого-то параметра в левом желудочке, где центр мишени - верхушка. О чем вы говорите?
6. По представленным результатам ЧПЭхо вполне можно посчитать объем регургитации. Есть точная прямая EROA по 3D ЦДК и VTI. Только не забудьте про ограничения, с которых Вы начали))))
С уважением, Туркин Александр
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение AOkhotin »

Vasilich писал(а):
Ср янв 08, 2020 1:15 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Ср янв 08, 2020 9:19 am
Зачем ИКД?

Если это инфекционный эндокардит протезированного клапана то репротезирование и антибактериальная терапия. Хотя там и грибковая инфекция может быть...
Sorry! Отзываю предложение.
Не забудьте еще отозвать прозвучавшее где-то выше предложение тромболизиса. Ну и там по мелочи много чего можно было бы отозвать.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Ответить