Вальсальва

«Вечнозелёная» (как X-mas tree) тема, по крайней мере - для меня. История не закончена, но уже слишком много вопросов, поэтому буду признателен за любые ваши соображения и советы, дорогие коллеги. А свою рабочую версию и нерешенные вопросы, попутно, конечно, тоже изложу.
Пациент 50 лет 3 месяца назад был прооперирован в столичном учреждении. У меня на руках краткая копия выписки:
«Диагноз заключительный: НРС. Длительно персистиирующая форма фибрилляции предсердий. Дилатация левых камер сердца. Гипертоническая болезнь 2ст., риск 3. ФК III-4 по NYHA. НК 2А». Из анамнеза: «с 2012г наблюдался с МН до 2 ст. на фоне миксоматозно измененных створок. С 2019г резкое ухудшение состояния, с клиникой СН, гидротораксом и др.». Консультирован выездной бригадой НЦССХ. Рекомендована хирургическая коррекция порока сердца и НРС в условиях ИК. Операция «Протезирование митрального клапана механическим протезом Карбоникс N28. Лабиринт IIIБ, шовная аннулопластика ТК, перевязка ушка левого предсердия, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП».
Со слов пациента, перед операцией делали коронарографию, никаких значимых стенозов и др. особенностей не выявлено. Общее время госпитализации – 9 дней.
Данных ЭхоКГ до операции и п\о эхокардиографии в НЦССХ у меня нет. Если верить местным заключениям ЭхоКГ после возвращения (2 и 1 месяц тому назад) ФВ была 57 – 55%, претензий к протезу не было («без признаков дисфункции»), КДР были 54-58мм, левое предсердие 50-54мм.
Причина обращения на ЭхоКГ у нас – ухудшение состояния (со слов пациента «плохо, почти также как до операции»), жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, утомляемость, отечность, дискомфорт в области сердца.
То, что увидел я – см. ниже
А первые вопросы – эффект хирургии, причина возобновления клиники сердечной недостаточности, функционирование протеза.

Продолжение

Продолжение

продолжение

Напомню, после операции прошло 3 месяца. Сравнивать могу только с заключениями предыдущих ЭхоКГ, сделанных месяц и два назад (см. выше). МНО контролируется 2,3-2,6, Hb 118, формула спокойная, температуры нет (и вообще накануне был осмотрен терапевтом и со слов пациента, тот его уверил, что все после операции идет как и должно.

Напомню и вопросы: в чем причина(ы) возобновления клиники сердечной недостаточности, что в текущем состоянии связано с эффектом хирургии, как бы вы оценили функционирование протеза?

Если верить представленным данным, то здесь - вполне приличная митральная регургитация.
Смотрите сами:
СО (BP) - 7 л/мин
CO (LVOT) - 2,4 л/мин
Отнимаем, получается 4,6 л/мин
Делим на 111 (пульс), получаем 41.
Итого, объём митральной регургитации - 41 мл. В 2 раза больше, чем ударный объём ЛЖ (!)
Это ещё не всё. Теперь посмотрим площадь МК при антеградном потоке.
Объём антеградного потока - 62мл. 41+21=62мл.
Делим на VTI (берём средний - 26,5), получается 2,3.
То есть, 2,3 кв см, при норме площади МК 4-6 кв см. (!)
И это ещё не всё.
Подвижность верхушки снижена. А сократимость апикальных сегментов нарушена. Констрикция верхушки ЛЖ перикардом? Фиксация верхушки ЛЖ п/о рубцом?
А ещё - лёгочная гипертензия. Минимум, 40.
А ещё - диастолическая дисфункция. Септальная е', похоже, меньше 5.
В общем, желательно бы сделать ещё тканевой допплер, спекл-трекинг и размеры НПВ.

Да, конечно, я считаю, что здесь тяжелая регургитация (см. простую схемку) и, вероятно, даже более тяжелая, чем кажется по другим показателям из-за сниженной сократимости ЛЖ и повышенного давления в ЛП. И это рождает сразу вопросы по ее срокам и причинам появления. Если верить представленным заключениям ЭхоКГ, то месяц и два тому назад ее не было. Также требуют объяснения особенности этого сброса (ов).
Эффективная площадь открытия для любого протеза в митральной позиции, рассчитанная ЭхоКГ методами всегда меньше площади (и открытия, и анатомической) нативного клапана, и полученные Вами цифры «вполне ничего». Другой вопрос, что и стеноз, и недостаточность протеза почти всегда сопровождаются ростом транспротезного антеградного потока, чего здесь нет (скорость маловата) и тоже требует объяснения.
Тканевой допплер кольца протеза, думаю мало что добавит в понимании картины. Спекл- трекинг очень был бы нужен до операции, что бы не пропустить реального падения сократимости миокарда на фоне псевдосохранной фракции при тяжелой МН. Я для любопытства его посчитал (понимая ошибки, связанные с протезированием), его величина – 7%. Это очень мало, но что это дает? И без ГСС понятно, что при фракции 30% и посчитанном Вами объеме регургитации, превышающем «ударный объем в 2 раза» с глобальной сократимостью ЛЖ катастрофа. И снова вопрос, сроки и причины. Даже если брали поздно, с глубоко угнетенной сократимостью, то откуда вполне приличная фракция при предыдущих послеоперационных эхо?
Резко снижена «подвижность и сократимость» не только апикальных, но средних сегментов во всех бассейнах коронаров.
Диастолическая дисфункция, вероятно, есть (но как ее просто и привычно оценить нашими ЭхоКГ инструментами и, главное, зачем, я не очень знаю).

Коллеги, это не полностью решенная загадка, и я, повторюсь, буду благодарен за любые мнения.

Если верить пост.оп. эхо заключениям, то на фоне тяжелой Мрег. произошла декомпенсация ЛЖ (если конечно не задели коронарную артерию во время операции). На счет недостаточности - не исключаю парапротезный шунт.

На счет сократимости думаю примерно также. И Вы правы - здесь конечно есть и парапротезная фистула, я её показал в первом и последнем по счету клипах с ЦДК (2х камерное сечение и PSAX c наклоном). Но есть и необычный транспротезный сброс, что видно в этих же клипах, а также в М режиме и ДГ. Так что вопросы по степени тяжести регургитации (всё таки), что её больше обуславливает и что делать дальше.

На А2С.gif видно тромб в ЛП. А в ЛЖ "болтается" свободная мелкая частица.
МНО надо перепроверить, а лучше, сделать расширенную коагулограмму.
Похоже, протез "оброс", из-за чего закрывается неплотно.
PS. Да, и что там за "дырка", в области креста сердца на А2С.gif и PSAX с наклоном ЦДК.gif ?
Расширенный коронарный синус? Аневризма правой коронарной артерии? Что-то другое?

Неофит писал(а): ↑

Сб янв 04, 2020 3:34 pm

На счет сократимости думаю примерно также. И Вы правы - здесь конечно есть и парапротезная фистула, я её показал в первом и последнем по счету клипах с ЦДК (2х камерное сечение и PSAX c наклоном). Но есть и необычный транспротезный сброс, что видно в этих же клипах, а также в М режиме и ДГ. Так что вопросы по степени тяжести регургитации (всё таки), что её больше обуславливает и что делать дальше.

А ритм сейчас синусовый? Нижнюю полую вену и субкостальные позиции покажете? Целевое значение МНО для данного протеза в митральной позиции должно быть не менее 3,0 (а с учетом отсутствия данного отечественного клапана в европейских рекомендациях - 3,5).

Нет, ритм не синусовый (см. канал ЭКГ). НПВ и субкостальные позиции сейчас не смогу показать. НПВ 20мм, на вдохе 11мм. На счет МНО - согласен, может аукнуться. Что на счет траспротезной регургитации, согласны?

Vasilich писал(а): ↑

Сб янв 04, 2020 5:26 pm

На А2С.gif видно тромб в ЛП. А в ЛЖ "болтается" свободная мелкая частица.
МНО надо перепроверить, а лучше, сделать расширенную коагулограмму.
Похоже, протез "оброс", из-за чего закрывается неплотно.
PS. Да, и что там за "дырка", в области креста сердца на А2С.gif и PSAX с наклоном ЦДК.gif ?
Расширенный коронарный синус? Аневризма правой коронарной артерии? Что-то другое?

Я не вижу тромб в ЛП. Что Вы имеет в виду под "оброс" - паннус? Слишком рано.

Парапротезная фистула, дисфункция протеза на фоне недостигнутого целевого МНО (тромбоз все-таки нужно исключить и выполнить TEE), рецидив фибрилляции-(трепетания?) предсердий - факторов для развития и декомпенсации сердечной недостаточности вполне достаточно. Могут быть конечно и др. более редко встречающиеся осложнения и триггеры.

Неофит писал(а): ↑

Сб янв 04, 2020 6:06 pm

Нет, ритм не синусовый (см. канал ЭКГ). НПВ и субкостальные позиции сейчас не смогу показать. НПВ 20мм, на вдохе 11мм. На счет МНО - согласен, может аукнуться. Что на счет траспротезной регургитации, согласны?

Проведение TEE должно разрешить все сомнения по поводу функции протеза.

Тромбоз чаще вызывает обструкцию, или нарушение открытия створок (створки) протеза (картину стеноза). Признаков стеноза нет. Явно есть фистула, которая не вызывает сомнений, но и её дополнительная оценка -это тоже показание к ЧПЭхоКГ. Транспротезная регургитация, если бы была постоянной, давала бы тяжелую недостаточность. Но интермиттирующий характер транспротезной регургитации, которая явно более допустимой 1ст. (см. ЦДК, M-color, CW) все равно требует оценки. Для паннуса - критически рано. Я подумывал о периодическом частичном заклинивании из-за ущемления хорд или не полностью резицированных элементов подклапанного аппарата (как например здесь
https://www.escardio.org/Education/Prac ... urgitation). На сделанном клипе 3D по-моему видна асинхрония кинетики кончиков створок. Но я понимаю также и проблемы с визуализацией при тахиаритмии. В любом случае, не очень представляю как тромб, даже если он есть, может дать такое периодическое нарушение кинетики створок.