Состояние после протезирования митрального клапана

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение AOkhotin »

Неофит писал(а):
Ср янв 08, 2020 10:28 am
Но это патфизиологически невозможно – остается вариант небольшого тромбоза (тем более, что он возможен). Так что я поостерегся делать кардиоверсию.
...
Жду мнений.
Я бы не считал гипотетической тромбоз на кольце протеза противопоказанием к кардиоверсии. Это не тот тромбоз, который образуется вследствие мерцательной аритмии и мобилизуется при восстановлении синусового ритма.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich »

Неофит писал(а):
Ср янв 08, 2020 1:59 pm
Vasilich писал(а):
Ср янв 08, 2020 1:02 pm
4.На счет ПЭТ. Возможно и нужен, но не в наших условиях. А этот пассаж дальше («… несмотря на всё нежелание отправлять коммерческого пациента в другую клинику») – вероятно, Ваш принцип работы, мы руководствуемся другим.
5. "Бычий глаз" неплохо бы показать...
Бычий глаз в методах медицинской визуализации – это презентация распределения какого-то параметра в левом желудочке, где центр мишени - верхушка. О чем вы говорите?
6. По представленным результатам ЧПЭхо вполне можно посчитать объем регургитации. Есть точная прямая EROA по 3D ЦДК и VTI. Только не забудьте про ограничения, с которых Вы начали))))
"Бычий глаз" неплохо бы показать...
Это я имел ввиду режим "мишени" в спекл-трекинге. Мне кажется, в нём было бы наиболее наглядно видно разницу сократимости между сегментами ЛЖ. Помимо прочего, возможно, это поможет дать ответ и на один из первых заданных вопросов по поводу высокой ФВ в предыдущих исследованиях. Как версия: если ФВ измеряли по Тейхольцу, по базальным сегментам, то можно понять, почему она была завышена.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Andrey Bushmelev »

При всем уважении ко всем - трудно делать количественные подсчеты, которым можно доверять в такой сложной ситуации, на 100% . Мне как-то ближе клиника, лаборатория, качественные (ну и полуколичественные) вещи обсчета. Насчет ИЭ - нити фибрина на протезе - удел многих ситуаций без ИЭ и погрешностей приема варфарина. "Бычий глаз" - ну не вариант оценки региональной сократимости ЛЖ после операций на открытом сердце на данном этапе. Фистула есть - но и СДЛА не критичное (хотя опять пластика ТК!). В плане ведения - я за попытку ЭИТ (вопрос конечно с таким ЛП - восстановит/удержит?) и лечение НК. Плюсом я не игнорировал бы аутоиммунные проделки (хотя может в послеоперационном периоде было некоторое кровотечение в перикард)...

Посмотрите на верхушку ЛЖ клип А2С ЦДК.gif (1.75 МБ); понятно, что акцент на регургитациях...
Последний раз редактировалось Andrey Bushmelev Ср янв 08, 2020 4:05 pm, всего редактировалось 1 раз.
Андрей Семёнович Бушмелев
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение AOkhotin »

Andrey Bushmelev писал(а):
Ср янв 08, 2020 3:54 pm
трудно делать количественные подсчеты, которым можно доверять в такой сложной ситуации
Полностью согласен про количественные оценки!! (со всем остальным, впрочем, тоже)
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит »

Andrey Bushmelev писал(а):
Ср янв 08, 2020 3:54 pm
трудно делать количественные подсчеты, которым можно доверять в такой сложной ситуации, на 100% . Мне как-то ближе клиника, лаборатория, качественные (ну и полуколичественные) вещи обсчета. Насчет ИЭ - нити фибрина на протезе - удел многих ситуаций без ИЭ и погрешностей приема варфарина. "Бычий глаз" - ну не вариант оценки региональной сократимости ЛЖ после операций на открытом сердце на данном этапе. Фистула есть - но и СДЛА не критичное (хотя опять пластика ТК!)...
Плюсом я не игнорировал бы аутоиммунные проделки (хотя может в послеоперационном периоде было некоторое кровотечение в перикард)...
В целом и я тоже согласен. Единственно - непонятное для меня поведение створок протеза (с периодической транспротезной регургитацией) на мой взгляд требует верификации и контроля (т.к. непонятно во что "выльется"). Да и небольшой тромбоз протеза (его опорного кольца) и не "гипотетический" (и я не про нити фибрина) все-таки есть.
С уважением, Туркин Александр
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich »

"...нити фибрина на протезе - удел многих ситуаций..."
"...небольшой тромбоз протеза...все-таки есть..."
Так, глядишь, и до признания возможности тромболитической терапии можно дообсуждаться...))
А, в целом, оценка Василия Алексеевича
"Я считаю, что по результатам TEE необходимо увеличить дозу варфарина до целевого значения МНО 3,5 и лечить сердечную недостаточность. Далее пересмотреть TEE и решать вопрос с кардиохирургами о репротезировании или ушивании фистулы. Кардиоверсия на фоне адекватного лечения сердечной недостаточности, контроля частоты жс и достигнутого целевого мно будет гораздо эффективней и более безопасной, а может и не понадобится"
выглядит наиболее адекватной.
Тахир
Сообщения: 552
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Тахир »

Неофит писал(а):
Ср янв 08, 2020 4:58 pm
Единственно - непонятное для меня поведение створок протеза (с периодической транспротезной регургитацией) на мой взгляд требует верификации и контроля (т.к. непонятно во что "выльется"). Да и небольшой тромбоз протеза (его опорного кольца) и не "гипотетический" (и я не про нити фибрина) все-таки есть.
Если транспротезная рег-я с периодикой (вряд ли при тромбозе будет периодика), то это дисфункция самого протеза, или же синхронность работы створок нарушает аритмия (хотя, при регулярном R-R это маловероятно). В любом случае ритм нужно попытаться восстановить. Если элек. кардиоверсия не поможет, тогда аблация.
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит »

" Если транспротезная рег-я с периодикой (вряд ли при тромбозе будет периодика), то это дисфункция самого протеза, или же синхронность работы створок нарушает аритмия (хотя, при регулярном R-R это маловероятно)..."

Похоже, Вы единственный, кто кроме меня тоже видит в этом проблему или предвестие дальнейших проблем... На счет возможного влияния аритмии на генез регургитации я тоже думал (и, кажется, писал Выше)...
С уважением, Туркин Александр
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение nikolan70 »

Мне кажется механизм связанный с тромбозом вполне можно представить, подвижный тромб кольца(или хорда, лигатура, прокладка и т.п.)в конце диастолы/начале систолы вместе с «током/волной» крови закрывающей створки смещается и подклинивает одну из них, далее высокий объем регургитации увеличивает скорость трансмитрального потока и на время смывает его, далее через какое-то время он снова смешается и заклинивает, возможно это еще зависит от объема ЛЖ или длины диастолы.
То что на предсердной поверхности больше наложений у другой створки, не значит, что с желудочковой не может быть по другому.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение nikolan70 »

В продолжении дискуссии о кардиоверсии. Сама по себе ХСН при ФП фактор риска тромбоэмболически событий (следовательно и тромбоза) - стаз из триады Вирхова. Так видимо и тут преципитирует тромбоз на протезе (плюс локальное воспаление/эндотелиальная дисфункция).

На этом изображении разница в ТЭО при ФП и кардиоверсии у госпитализированных по поводу ХСН и нет (без ХСН), причем риск ТЭО не сильно зависел от рекомендуемой гайдами терапии антикоагулянтами или альтернативных схем.
В целом очень интересная для размышлений статья https://academic.oup.com/eurheartj/art ... 26/5543556
Вложения
2FB647EC-7339-45FC-AB70-E36B928B7359.jpeg
2FB647EC-7339-45FC-AB70-E36B928B7359.jpeg (56.57 КБ) 7428 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение AOkhotin »

Интересный анализ, но слишком мало событий, чтобы можно было всерьез относиться к анализу подгрупп (всего 9 эмболий в первые 30 дней после ЭИТ), да и больные в основном без антикоагулянтов.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение AOkhotin »

Но какие-то экстремалы, путающие антикоагулянтную терапию и тромболитическую там тоже были:
Вложения
2E72FC9C-602F-4B9B-9F87-AE62FF25904C.jpeg
(551.56 КБ) 0 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich »

Интересная статья. "Философическая". Из разряда "То be, or not to be?" Очень убедительно поставлена под сомнение целесообразность "рекомендуемой гайдами терапии антикоагулянтами".
А нет ли у Вас столь же интересной статьи, но посвящённой не терапии антикоагулянтами, а именно тромболизису? То есть, растворению уже сформированных тромбомасс. (Если я не сильно ошибаюсь, это ведь они подразумеваются под выражениями: "...нити фибрина на протезе...", "...небольшой тромбоз протеза..." или "...подвижный тромб кольца..."?)
Чего-то вроде:
Thrombolytic treatment for acute prosthetic valve thrombosis: Is it better than surgery?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=25.0000
Или:
Tenecteplase versus streptokinase thrombolytic therapy in patients with mitral prosthetic valve thrombosis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30170645
Своеобразные статьи. Например, в них можно встретить такие "кощунственные", для этого форума, высказывания, как: "Thrombolytic therapy (TT) for PVT (Prosthetic valve thrombosis) is an alternative to surgery and currently making a leading role".
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily »

Коллеги давайте без флуда. Обсуждаем конкретный клинический случай.
Пьянков Василий Алексеевич
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich »

Хорошо, Василий Алексеевич. Но тромболизис, при тромбах на митральном клапане, вполне официально рекомендуется. "TT is recommended as the first-line treatment for all patients with left-sided PVT by the Society for Heart Valve Disease guidelines and for patients with low thrombus burden (<0.8 cm2)"
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=23.4375
Кстати, там удивительно чёткие 3-D изображения клапана и тромба на Figure 2. (Тоже Филипс, и скорее всего, тоже 70-й)
Площадь отверстия клапана, у них, машина сама считает. Figure 1.
Ответить