Я бы не считал гипотетической тромбоз на кольце протеза противопоказанием к кардиоверсии. Это не тот тромбоз, который образуется вследствие мерцательной аритмии и мобилизуется при восстановлении синусового ритма.
Состояние после протезирования митрального клапана
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
"Бычий глаз" неплохо бы показать...Неофит писал(а): ↑Ср янв 08, 2020 1:59 pm4.На счет ПЭТ. Возможно и нужен, но не в наших условиях. А этот пассаж дальше («… несмотря на всё нежелание отправлять коммерческого пациента в другую клинику») – вероятно, Ваш принцип работы, мы руководствуемся другим.
5. "Бычий глаз" неплохо бы показать...
Бычий глаз в методах медицинской визуализации – это презентация распределения какого-то параметра в левом желудочке, где центр мишени - верхушка. О чем вы говорите?
6. По представленным результатам ЧПЭхо вполне можно посчитать объем регургитации. Есть точная прямая EROA по 3D ЦДК и VTI. Только не забудьте про ограничения, с которых Вы начали))))
Это я имел ввиду режим "мишени" в спекл-трекинге. Мне кажется, в нём было бы наиболее наглядно видно разницу сократимости между сегментами ЛЖ. Помимо прочего, возможно, это поможет дать ответ и на один из первых заданных вопросов по поводу высокой ФВ в предыдущих исследованиях. Как версия: если ФВ измеряли по Тейхольцу, по базальным сегментам, то можно понять, почему она была завышена.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
При всем уважении ко всем - трудно делать количественные подсчеты, которым можно доверять в такой сложной ситуации, на 100% . Мне как-то ближе клиника, лаборатория, качественные (ну и полуколичественные) вещи обсчета. Насчет ИЭ - нити фибрина на протезе - удел многих ситуаций без ИЭ и погрешностей приема варфарина. "Бычий глаз" - ну не вариант оценки региональной сократимости ЛЖ после операций на открытом сердце на данном этапе. Фистула есть - но и СДЛА не критичное (хотя опять пластика ТК!). В плане ведения - я за попытку ЭИТ (вопрос конечно с таким ЛП - восстановит/удержит?) и лечение НК. Плюсом я не игнорировал бы аутоиммунные проделки (хотя может в послеоперационном периоде было некоторое кровотечение в перикард)...
Посмотрите на верхушку ЛЖ клип А2С ЦДК.gif (1.75 МБ); понятно, что акцент на регургитациях...
Посмотрите на верхушку ЛЖ клип А2С ЦДК.gif (1.75 МБ); понятно, что акцент на регургитациях...
Последний раз редактировалось Andrey Bushmelev Ср янв 08, 2020 4:05 pm, всего редактировалось 1 раз.
Андрей Семёнович Бушмелев
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Полностью согласен про количественные оценки!! (со всем остальным, впрочем, тоже)Andrey Bushmelev писал(а): ↑Ср янв 08, 2020 3:54 pmтрудно делать количественные подсчеты, которым можно доверять в такой сложной ситуации
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
В целом и я тоже согласен. Единственно - непонятное для меня поведение створок протеза (с периодической транспротезной регургитацией) на мой взгляд требует верификации и контроля (т.к. непонятно во что "выльется"). Да и небольшой тромбоз протеза (его опорного кольца) и не "гипотетический" (и я не про нити фибрина) все-таки есть.Andrey Bushmelev писал(а): ↑Ср янв 08, 2020 3:54 pmтрудно делать количественные подсчеты, которым можно доверять в такой сложной ситуации, на 100% . Мне как-то ближе клиника, лаборатория, качественные (ну и полуколичественные) вещи обсчета. Насчет ИЭ - нити фибрина на протезе - удел многих ситуаций без ИЭ и погрешностей приема варфарина. "Бычий глаз" - ну не вариант оценки региональной сократимости ЛЖ после операций на открытом сердце на данном этапе. Фистула есть - но и СДЛА не критичное (хотя опять пластика ТК!)...
Плюсом я не игнорировал бы аутоиммунные проделки (хотя может в послеоперационном периоде было некоторое кровотечение в перикард)...
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
"...нити фибрина на протезе - удел многих ситуаций..."
"...небольшой тромбоз протеза...все-таки есть..."
Так, глядишь, и до признания возможности тромболитической терапии можно дообсуждаться...))
А, в целом, оценка Василия Алексеевича
"Я считаю, что по результатам TEE необходимо увеличить дозу варфарина до целевого значения МНО 3,5 и лечить сердечную недостаточность. Далее пересмотреть TEE и решать вопрос с кардиохирургами о репротезировании или ушивании фистулы. Кардиоверсия на фоне адекватного лечения сердечной недостаточности, контроля частоты жс и достигнутого целевого мно будет гораздо эффективней и более безопасной, а может и не понадобится"
выглядит наиболее адекватной.
"...небольшой тромбоз протеза...все-таки есть..."
Так, глядишь, и до признания возможности тромболитической терапии можно дообсуждаться...))
А, в целом, оценка Василия Алексеевича
"Я считаю, что по результатам TEE необходимо увеличить дозу варфарина до целевого значения МНО 3,5 и лечить сердечную недостаточность. Далее пересмотреть TEE и решать вопрос с кардиохирургами о репротезировании или ушивании фистулы. Кардиоверсия на фоне адекватного лечения сердечной недостаточности, контроля частоты жс и достигнутого целевого мно будет гораздо эффективней и более безопасной, а может и не понадобится"
выглядит наиболее адекватной.
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Если транспротезная рег-я с периодикой (вряд ли при тромбозе будет периодика), то это дисфункция самого протеза, или же синхронность работы створок нарушает аритмия (хотя, при регулярном R-R это маловероятно). В любом случае ритм нужно попытаться восстановить. Если элек. кардиоверсия не поможет, тогда аблация.Неофит писал(а): ↑Ср янв 08, 2020 4:58 pmЕдинственно - непонятное для меня поведение створок протеза (с периодической транспротезной регургитацией) на мой взгляд требует верификации и контроля (т.к. непонятно во что "выльется"). Да и небольшой тромбоз протеза (его опорного кольца) и не "гипотетический" (и я не про нити фибрина) все-таки есть.
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
" Если транспротезная рег-я с периодикой (вряд ли при тромбозе будет периодика), то это дисфункция самого протеза, или же синхронность работы створок нарушает аритмия (хотя, при регулярном R-R это маловероятно)..."
Похоже, Вы единственный, кто кроме меня тоже видит в этом проблему или предвестие дальнейших проблем... На счет возможного влияния аритмии на генез регургитации я тоже думал (и, кажется, писал Выше)...
Похоже, Вы единственный, кто кроме меня тоже видит в этом проблему или предвестие дальнейших проблем... На счет возможного влияния аритмии на генез регургитации я тоже думал (и, кажется, писал Выше)...
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Мне кажется механизм связанный с тромбозом вполне можно представить, подвижный тромб кольца(или хорда, лигатура, прокладка и т.п.)в конце диастолы/начале систолы вместе с «током/волной» крови закрывающей створки смещается и подклинивает одну из них, далее высокий объем регургитации увеличивает скорость трансмитрального потока и на время смывает его, далее через какое-то время он снова смешается и заклинивает, возможно это еще зависит от объема ЛЖ или длины диастолы.
То что на предсердной поверхности больше наложений у другой створки, не значит, что с желудочковой не может быть по другому.
То что на предсердной поверхности больше наложений у другой створки, не значит, что с желудочковой не может быть по другому.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
В продолжении дискуссии о кардиоверсии. Сама по себе ХСН при ФП фактор риска тромбоэмболически событий (следовательно и тромбоза) - стаз из триады Вирхова. Так видимо и тут преципитирует тромбоз на протезе (плюс локальное воспаление/эндотелиальная дисфункция).
На этом изображении разница в ТЭО при ФП и кардиоверсии у госпитализированных по поводу ХСН и нет (без ХСН), причем риск ТЭО не сильно зависел от рекомендуемой гайдами терапии антикоагулянтами или альтернативных схем.
В целом очень интересная для размышлений статья https://academic.oup.com/eurheartj/art ... 26/5543556
На этом изображении разница в ТЭО при ФП и кардиоверсии у госпитализированных по поводу ХСН и нет (без ХСН), причем риск ТЭО не сильно зависел от рекомендуемой гайдами терапии антикоагулянтами или альтернативных схем.
В целом очень интересная для размышлений статья https://academic.oup.com/eurheartj/art ... 26/5543556
- Вложения
-
- 2FB647EC-7339-45FC-AB70-E36B928B7359.jpeg (56.57 КБ) 7720 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Интересный анализ, но слишком мало событий, чтобы можно было всерьез относиться к анализу подгрупп (всего 9 эмболий в первые 30 дней после ЭИТ), да и больные в основном без антикоагулянтов.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Но какие-то экстремалы, путающие антикоагулянтную терапию и тромболитическую там тоже были:
- Вложения
-
- 2E72FC9C-602F-4B9B-9F87-AE62FF25904C.jpeg
- (551.56 КБ) 0 скачиваний
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Интересная статья. "Философическая". Из разряда "То be, or not to be?" Очень убедительно поставлена под сомнение целесообразность "рекомендуемой гайдами терапии антикоагулянтами".
А нет ли у Вас столь же интересной статьи, но посвящённой не терапии антикоагулянтами, а именно тромболизису? То есть, растворению уже сформированных тромбомасс. (Если я не сильно ошибаюсь, это ведь они подразумеваются под выражениями: "...нити фибрина на протезе...", "...небольшой тромбоз протеза..." или "...подвижный тромб кольца..."?)
Чего-то вроде:
Thrombolytic treatment for acute prosthetic valve thrombosis: Is it better than surgery?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=25.0000
Или:
Tenecteplase versus streptokinase thrombolytic therapy in patients with mitral prosthetic valve thrombosis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30170645
Своеобразные статьи. Например, в них можно встретить такие "кощунственные", для этого форума, высказывания, как: "Thrombolytic therapy (TT) for PVT (Prosthetic valve thrombosis) is an alternative to surgery and currently making a leading role".
А нет ли у Вас столь же интересной статьи, но посвящённой не терапии антикоагулянтами, а именно тромболизису? То есть, растворению уже сформированных тромбомасс. (Если я не сильно ошибаюсь, это ведь они подразумеваются под выражениями: "...нити фибрина на протезе...", "...небольшой тромбоз протеза..." или "...подвижный тромб кольца..."?)
Чего-то вроде:
Thrombolytic treatment for acute prosthetic valve thrombosis: Is it better than surgery?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=25.0000
Или:
Tenecteplase versus streptokinase thrombolytic therapy in patients with mitral prosthetic valve thrombosis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30170645
Своеобразные статьи. Например, в них можно встретить такие "кощунственные", для этого форума, высказывания, как: "Thrombolytic therapy (TT) for PVT (Prosthetic valve thrombosis) is an alternative to surgery and currently making a leading role".
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Коллеги давайте без флуда. Обсуждаем конкретный клинический случай.
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Хорошо, Василий Алексеевич. Но тромболизис, при тромбах на митральном клапане, вполне официально рекомендуется. "TT is recommended as the first-line treatment for all patients with left-sided PVT by the Society for Heart Valve Disease guidelines and for patients with low thrombus burden (<0.8 cm2)"
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=23.4375
Кстати, там удивительно чёткие 3-D изображения клапана и тромба на Figure 2. (Тоже Филипс, и скорее всего, тоже 70-й)
Площадь отверстия клапана, у них, машина сама считает. Figure 1.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=23.4375
Кстати, там удивительно чёткие 3-D изображения клапана и тромба на Figure 2. (Тоже Филипс, и скорее всего, тоже 70-й)
Площадь отверстия клапана, у них, машина сама считает. Figure 1.