• Администратор

Состояние после протезирования митрального клапана

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Pyankov Vasily
Сообщения: 4551
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily » Пт янв 10, 2020 1:27 am

Александр Сергеевич сформулировал конкретные вопросы по представленному им случаю и частично сам на них ответил. Диф. диагностический ряд: необструктивный тромбоз протеза или инфекционный эндокардит протеза в сочетании с парапротезной фистулой и механической дисфункцией протеза. Направление на КТ сердца и (или) флюороскпию полностью соответствует клинический рекомендациям. Что касается тактики лечения, то без окончательной верификации диагноза кроме терапии сердечной недостаточности и коррекции антикоагулянтной терапии преждевременно что то обсуждать.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4551
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily » Пт янв 10, 2020 1:40 am

Vasilich писал(а):
Пт янв 10, 2020 1:02 am
Хорошо, Василий Алексеевич. Но тромболизис, при тромбах на митральном клапане, вполне официально рекомендуется. "TT is recommended as the first-line treatment for all patients with left-sided PVT by the Society for Heart Valve Disease guidelines and for patients with low thrombus burden (<0.8 cm2)"
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=23.4375
Кстати, там удивительно чёткие 3-D изображения клапана и тромба на Figure 2. (Тоже Филипс, и скорее всего, тоже 70-й)
Площадь отверстия клапана, у них, машина сама считает. Figure 1.
Вот и почитайте внимательно с переводчиком когда рекомендуется проведение тромболизиса при тромбозах механических протезов клапанов сердца и не замусоривайте топик ненужными комментариями и ссылками.

https://academic.oup.com/eurheartj/arti ... 39/4095039
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 290
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich » Пт янв 10, 2020 3:36 am

Согласен, что обсуждать назначение тромболитиков, до верификации наличия и размера тромбов, преждевременно и бессмысленно. И, ни в коем случае, не предлагаю этот метод данному пациенту, в данный момент. Я упомянул его только как теоретически возможную опцию. И, кстати, в приведенном Вами гайде ESC/EACTS, этот метод вполне рекомендован для тромбов более 10мм. Правда, с ограничениями, что предыдущая антикоагулянтная терапия была неэффективной, а операция нежелательна.
Но в литературе можно встретить ссылки и на другие гайды, где показания более широки:
"TT is recommended as the first-line treatment for all patients with left-sided PVT by the Society for Heart Valve Disease guidelines and for patients with low thrombus burden (<0.8 cm2) "
"The American College of Chest Physicians guidelines recommend thrombolysis for small thrombi and surgery for larger ones"
Конечно, я не буду углубляться в эту тему, раз она не укладывается в канву дальнейшего обсуждения. А всем участникам желаю интересной и плодотворной дискуссии.
С наилучшими пожеланиями!

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3705
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение AOkhotin » Пт янв 10, 2020 9:07 am

Vasilich писал(а):
Пт янв 10, 2020 3:36 am
Согласен, что обсуждать назначение тромболитиков, до верификации наличия и размера тромбов, преждевременно и бессмысленно. И, ни в коем случае, не предлагаю этот метод данному пациенту, в данный момент. Я упомянул его только как теоретически возможную опцию.
Профессиональные дискуссии отличаются от непрофессиональных пониманием того, что уместно, а что неуместно. Подозреваю, что Вы, в отличие от других участников этой дискуссии, ни разу не проводили тромболитическую терапию при тромбозе механического протеза, и поэтому даже не представляете, как нелепо выглядят Ваши "теоретические" рассуждения. Кардиология, как и вообще медицина -- это чуть больше, чем умение рыскать по интернету и цитировать гайдлайны.
Я попрошу Вас воздержаться от непрофессиональных комментариев в будущем.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 290
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich » Пт янв 10, 2020 11:49 am

AOkhotin писал(а):
Пт янв 10, 2020 9:07 am
Vasilich писал(а):
Пт янв 10, 2020 3:36 am
Согласен, что обсуждать назначение тромболитиков, до верификации наличия и размера тромбов, преждевременно и бессмысленно. И, ни в коем случае, не предлагаю этот метод данному пациенту, в данный момент. Я упомянул его только как теоретически возможную опцию.
Профессиональные дискуссии отличаются от непрофессиональных пониманием того, что уместно, а что неуместно. Подозреваю, что Вы, в отличие от других участников этой дискуссии, ни разу не проводили тромболитическую терапию при тромбозе механического протеза, и поэтому даже не представляете, как нелепо выглядят Ваши "теоретические" рассуждения. Кардиология, как и вообще медицина -- это чуть больше, чем умение рыскать по интернету и цитировать гайдлайны.
Я попрошу Вас воздержаться от непрофессиональных комментариев в будущем.
Ok!
Всем - интересных дискуссий!

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2246
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт янв 10, 2020 7:44 pm

Спасибо за пожелание!) Ваяем дальше...
Из Викпедии (извините, если что не тот источник информации; сорри, грейт сорри...)
" В конструкции Карбоникс-1 впервые реализован новый принцип крепления запирающего элемента в корпусе, который предусматривает возможность вращения створок вокруг центральной оси в соответствии с действующим на них током крови. Эта особенность конструкции позволяет створкам самоориентироваться в потоке, обеспечивая оптимальные условия функционирования, исключает необходимость корректировать ориентацию протеза во время проведения операции и обеспечивает более равномерное безотрывное омывание всех его элементов и окружающих структур сердца..."
К тому, что запирательные элементы зафиксировались в одном положении, а ситуация изменилась и потоки так же отчасти изменились - ну бывает так - и куда зап. элементам (ЗЭ) деваться? Как могут, так и открываются. Наблюдал оное не раз по несоответствию амплитуды их движения, разного времени открытия без изменения стандартных УЗ показателей дисфункции протеза (ну и клиники), без явных дополнительных образований в проекции протеза. Да, фистула есть, но не грандиозная (на мой взгляд не требующая явного вмешательства хирургов...). Давайте полечим ХСН, уменьшим ЧСС; с перикардом сложнее будет - упустили НПВС (да и гормонами наши хирурги не гнушались на ранних стадиях)... Там видно будет. Как то так. Это чисто практика, без ссылок... Кого-то обидел, сорри опять...
Последний раз редактировалось Andrey Bushmelev Пт янв 10, 2020 8:24 pm, всего редактировалось 1 раз.
Андрей Семёнович Бушмелев

Vasilich
Сообщения: 290
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich » Пт янв 10, 2020 8:09 pm

Andrey Bushmelev писал(а):
Пт янв 10, 2020 7:44 pm
Спасибо за пожелание!) Ваяем дальше...
Из Викпедии (извините, если что не тот источник информации; сорри, грейт сорри...)
" В конструкции Карбоникс-1 впервые реализован новый принцип крепления запирающего элемента в корпусе, который предусматривает возможность вращения створок вокруг центральной оси в соответствии с действующим на них током крови. Эта особенность конструкции позволяет створкам самоориентироваться в потоке, обеспечивая оптимальные условия функционирования, исключает необходимость корректировать ориентацию протеза во время проведения операции и обеспечивает более равномерное безотрывное омывание всех его элементов и окружающих структур сердца..."
К тому, что запирательные элементы зафиксировались в одном положении, а ситуация изменилась и потоки так же отчасти изменились - ну бывает так - и куда зап. элементам (ЗЭ) деваться? Как могут, так и открываются. Наблюдал оное не раз по несоответствию амплитуды их движения, разного времени открытия без изменения стандартных УЗ показателей дисфункции протеза (ну и клиники), без явных дополнительных образований в проекции протеза. Да, фистула есть, но не грандиозная (на мой взгляд не требующая явного вмешательства хирургов...). Давайте полечим ХСН, уменьшим ЧСС; с перикардом сложнее будет - упустили НВПС (да и гормонами наши хирурги не гнушались на ранних стадиях)... Там видно будет. Как то так. Это чисто практика, без ссылок... Кого-то обидел, сорри опять...
"...Продираясь, как в туман, от пролога к эпилогу..." (ц) (не извиняюсь, т.к. никого не собирался обижать)
Небольшие фибриновые отложения на шарнире, и так, прекрасно объясняют затруднённое движение створки.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2246
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт янв 10, 2020 8:22 pm

Хорошо, дайте координаты этого клипа, что бы не было разночтения...
Андрей Семёнович Бушмелев

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2246
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт янв 10, 2020 8:31 pm

Да, кстати, хордосохраняющее протезирование МК было возможно? Хотя это к хирургам...
Андрей Семёнович Бушмелев

Vasilich
Сообщения: 290
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich » Пт янв 10, 2020 9:26 pm

Andrey Bushmelev писал(а):
Пт янв 10, 2020 8:31 pm
Да, кстати, хордосохраняющее протезирование МК было возможно? Хотя это к хирургам...
Я уже посмотрел. Не похоже, чтобы там остались какие-то фрагменты, которые могли бы ущемляться.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4551
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily » Сб янв 11, 2020 2:06 am

http://www.karboniks.ru/

http://www.karboniks.ru/karboniks-1/

Производитель обещает высокую тромборезистентность.

У Андрея Семёнович должен быть большой опыт по Карбониксам, так как их у нас в области делают.

Я всегда считал эти протезы очень надёжными.

P. S. И все-таки, что у пациента с анализами и сопутствующей патологией?
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 429
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Сб янв 11, 2020 1:23 pm

Поскольку есть конкретные вопросы и комментарии, как топик стартер должен ответить. Но очень надеюсь, что мы опять не утонем в лавине флуда от «виртуального эхокардиографиста» )))). Я бы в обсуждении проблем этого конкретного и непростого для меня случая разделил моменты оценки эхокардиографические и клинические. Мне было важно и интересно и то и другое.
Сначала про Эхо. Уверен, что среди коллег, участвующих в дискуссии и практикующих эхокардиографию, у Андрея Семеновича, пожалуй, наибольший опыт в оценке функции не только Карбониксов, но и других механических протезов. Именно поэтому на «трансторакальной стадии» я адресно писал с просьбой меня поправить (если не прав), что ЦДК – ДГ картина транспротезного сброса все-таки не норма (и внятного ответа на этот вопрос тогда не было). Помимо «качественных и полуколичественных показателей» при всех бесконечных оговорках на счет сложности расчетов и количественных оценок в этой ситуации, DVI, согласно действующим рекомендациям, все-таки один из основных параметров. И при желании его можно посчитать довольно точно, если усреднять VTI, использовать «минутный вариант» по ЧСС и др. подходы. Но в любом варианте этот ведущий количественный показатель значимости сброса (ов) был изменен существенно и достоверно. Если он в определенных ситуациях всё же не работает – это важная для меня информация (может быть и для других коллег тоже, поскольку никто не озвучивал конкретные ограничения). Про "подозрительный" перикард и сам думал в этом направлении, был согласен, ждем КТ.
По данным ЧПЭхоКГ, как я написал, гемодинамическая значимость фистулы оказалось небольшой, как количественно (EROA, объем, длинник, отношение к периметру кольца и прочая), так и качественно. И вроде все с этим по несколько раз согласились))). На счет клинической значимости фистулы, даже при своем ограниченном опыте, такие фистулы (небольшого и среднего размера) и я вижу регулярно, без доказанной связи с инфекционным эндокардитом (да и по отечественной статистике после протезирования МК частота их возникновения достигает чуть ли не 30%). Анемии (по доступным анализам) как я писал тоже не было.
При ЧПЭхоКГ на кольце протеза я вижу небольшие массы, похожие на тромбы. И от «удивительно чётких 3-D изображений клапана и тромба на Figure 2» из приведенной "энтузиастом" статьи, показанные 3D нашего пациента, помимо объективно худших условий регистрации (у нас ЧСС была 105-130, а не 82-94 в мин. как на иллюстрации в статье) всё же принципиально отличается лишь отсутствием стрелочки (может сам дорисовать))). Также при ЧП я четко получил подтверждение наличие транспротезного сброса, отличающегося от нормального. Правда стало еще более очевидным, что он в силу своего непостоянного характера гемодинамически существенно в данный момент ухудшать ситуацию не должен.
По ЭхоКГ картине мне важно было подтверждение уважаемого Тахира, что не один я вижу странную кинетику запирательного элемента, очень интересны были комментарии Николая Жуковского по возможному механизму. И, наконец, дождался (без всякой иронии) объяснения Андрея Семеновича и по особенностям отечественного протеза, и по вариантам кинетики створок («наблюдал оное не раз по несоответствию амплитуды их движения, разного времени открытия без изменения стандартных УЗ показателей дисфункции протеза (ну и клиники), без явных дополнительных образований в проекции протеза»). Бесценный опыт. Спасибо.
Ну и конечно мне, не кардиологу, всегда важна клиническая оценка ситуации опытных коллег – Артемия Никитича, Василия Алексеевича.
Итак, если работа протеза не смотря на все особенности, все-таки обычная и суммарный (с фистулой сброс) не очень большой, то опять возвращаемся к проблеме оценки сократимости самого ЛЖ и причинам ее выраженного снижения. Перикард, миокард, генез?
По текущей ситуации с пациентом – в клинике и готовых анализах ничего нового. Лечащие врачи в Мск. посмотрели исследования пациента и вызывают его через неделю на госпитализацию. Мне сказали, что точно запланирована КТ сердца, потом будут решать по лечению.
С уважением, Туркин Александр

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 3 гостя