Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Ответить
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение Dmitry Landau »

Доброго времени суток, коллеги!
Попала мне несколько дней назад на ЭХО пациентка 63 лет, пришедшая к нашему кардиологу на консультацию перед установкой кардиостимулятора (целесообразность постановки кардиостимулятора была определена самой же пациенткой: «соседке с одышкой хорошо помогло») в относительно удовлетворительном состоянии (стабильные цифры давления, сатурации и пульса). У пациентки оказалась декстрокардия, известная пациентке и подтвержденная нами на рентгене. Обратила на себя внимание большая сердечная тень, преимущественно за счет правых отделов сердца. В анамнезе эпизодические периоды кровохарканья, сопровождавшиеся транзиторной одышкой, впервые появившиеся несколько лет назад после ортопедической операции. В анализах выраженное повышение Д-димера (2604), NT-proBNP (2046), гипернатриемия (до 170 ммоль/л). Кардиолог выставил сердечную недостаточность 2 ФК, ИБС, стенокардию напряжения, декстракардию и ТЭЛА под вопросом.
Меня попросили по быстрому оценить наличие тромбов в ЛА, но я не смог удержаться от более подробного осмотра (не каждый день декстрокардия с ТЭЛА попадается). Мне не удалось четко вывести ни одну стандартную позицию (так и не понял, из-за ремоделирования сердца вследствие рецидивирующей ТЭЛА или из-за врожденных аномалий, ассоциированных с декстрокардией), однако отследить правые отделы,
расширенное ПП с расширенным ушком (ролик 4),
4 RA Apperange.gif
4 RA Apperange.gif (2.85 МБ) 12573 просмотра
утолщенную стенку ПЖ (до 15-16 мм в диастоле) (ролик 8, следующее сообщение)

практически весь ПЖ с ВТПЖ и ЛК (ролики 5 и 6 - в следующем сообщении)
5 RV RVOT B.gif
5 RV RVOT B.gif (3 МБ) 12573 просмотра

ствол ГлЛА и ПрЛа (ролики 1, 2 и 3)
1 PArt B.gif
1 PArt B.gif (2.8 МБ) 12573 просмотра
2 PArt B2.gif
2 PArt B2.gif (2.75 МБ) 12573 просмотра
3 PArt CF (an).gif
3 PArt CF (an).gif (1.85 МБ) 12573 просмотра
значительный перикардиальный выпот (из субкостальной позиции, ролик 8, следующее сообщение) с пристеночными организованными массами, значительный правый плевральный выпот - до 1 литра (ролик 9, следующее сообщение) получилось.
На ЛК значительная регургитация, градиент регургитации (недостоверное измерение) до 14 мм.рт.ст. , прямой кровоток дал градиент около 1 мм.рт.ст. На ТК прямой градиент до , обратный до 15 мм.рт.ст. В стволе ЛА при ЦДК обнаружить движение не удалось. При В режиме возникло ощущение, что весь ствол заполнен гипоэхогенными массами – на роликах (1,2 и 3) виден меняющий кривизну поперечный уровень этих масс.
Основной вопрос, коллеги. Похоже приводимая картина на рецидивирующую ТЭЛА с реканализированным тромбом в стволе ЛА?
Последний раз редактировалось Dmitry Landau Чт дек 26, 2019 7:26 am, всего редактировалось 10 раз.
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Дектрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение Dmitry Landau »

Не влезли все ролики...
№6
6 PV regurgitation.gif
6 PV regurgitation.gif (3.34 МБ) 12573 просмотра
№7
При выводе ориентировался на картинку на мониторе, куда при этом метка датчика была направлена сейчас не вспомню
При выводе ориентировался на картинку на мониторе, куда при этом метка датчика была направлена сейчас не вспомню
7 LA LV 4AC.gif (2.87 МБ) 12573 просмотра
№8
8 Pericardial effusion and mass (subcostal).gif
8 Pericardial effusion and mass (subcostal).gif (2.89 МБ) 12573 просмотра
№9
9 Plevral_Pericardial effusion (R-back axillar line).gif
9 Plevral_Pericardial effusion (R-back axillar line).gif (3.05 МБ) 12573 просмотра
Последний раз редактировалось Dmitry Landau Чт дек 26, 2019 7:28 am, всего редактировалось 3 раза.
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Дектрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение Dmitry Landau »

Да, и рентген.
IMG_4453.JPG
IMG_4453.JPG (497.26 КБ) 12643 просмотра
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение Pyankov Vasily »

Dmitry Landau писал(а):
Ср дек 25, 2019 5:44 am
Основной вопрос, коллеги. Похоже приводимая картина на рецидивирующую ТЭЛА с реканализированным тромбом в стволе ЛА?
Картинки и клипы сложно интерпретировать из-за нестандартных позиций. Если это Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), то должна быть клиническая картина правожелудочковой сердечной недостаточности и диагностированная легочная гипертензия. Судя по NT-proBNP клиника должна быть (нужно только внимательно распросить и осмотреть пациентку). МСКТ грудной клетки должна помочь в диагностике. В диф. диагностический ряд, пока не станут известны точные данные анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования кроме CTEPH нужно включить онкопатологию и васкулиты.
Пьянков Василий Алексеевич
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение Dmitry Landau »

Pyankov Vasily писал(а):
Чт дек 26, 2019 12:44 pm
Dmitry Landau писал(а):
Ср дек 25, 2019 5:44 am
Основной вопрос, коллеги. Похоже приводимая картина на рецидивирующую ТЭЛА с реканализированным тромбом в стволе ЛА?
Картинки и клипы сложно интерпретировать из-за нестандартных позиций. Если это Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), то должна быть клиническая картина правожелудочковой сердечной недостаточности и диагностированная легочная гипертензия. Судя по NT-proBNP клиника должна быть (нужно только внимательно распросить и осмотреть пациентку). МСКТ грудной клетки должна помочь в диагностике. В диф. диагностический ряд, пока не станут известны точные данные анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования кроме CTEPH нужно включить онкопатологию и васкулиты.
Эту пациентку с декстрокардией ранее никогда не осматривал кардиолог и ей никогда не делалась эхокардиография. Наш кардиолог, после осмотра, по анамнезу и ряду лабораторных данных, предположил рецидивирующую ТЭЛА. У нас небольшая частная поликлиника и с самого начала было понятно, что это не тот уровень, на котором можно провести полноценную диагностику и определится с лечением. Мы искали аргументы для госпитализации по скорой. Геометрия и расположение сердца явно необычно. Взаиморасположение основных камер вроде не нарушено, магистральные сосуды также отходят откуда надо... Повторюсь, мне не удалось вывести ни одной полноценной стандартной позиции. Сочетание значительного выпота в правую плевральную полость и в полость перикарда, расширение ПП и ПЖ с недостаточностью ТК(2 ст) и ЛК (до 3 ст) и гипоэхогенная область в просвете ЛА побудило меня настоять на госпитализации с диагнозом, в котором больше вопросов чем ответов. Обратной связи от пациентки на настоящий момент нет...

Здесь как-то размытой оказалась логика исследования.. Я слепил презентационный файл (.*pptx), с тем же вопросом. Его никак нельзя сюда прилепить?
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение Pyankov Vasily »

Можно. Скиньте в личном сообщении или на почту dr.vasilypyankov@gmail.com
Пьянков Василий Алексеевич
sokolov166
Сообщения: 3252
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение sokolov166 »

Вот она беда "смотрения сердца вверхногами" у "взрослых кардиологов" и эхистов!!! При любом изменении расположения верхушки надо убедится, как расположены внутренние органы (печень, селезенка) нет ли прерванности НПВ. Предполагаю (хотя по этим ролика сложно) что может быть и врожденно-корригированая транспозиция (L-tga? CcTGA).
Александр Соколов
sokolov166
Сообщения: 3252
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение sokolov166 »

Чтобы отвергнуть гипотезу CCtga, надо убедиться как организован выход из артериального и венозного желудочков и какое предсердие надкаким желудочком, бывает и крис-крос АВ соединение)))
Александр Соколов
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение Dmitry Landau »

sokolov166 писал(а):
Пн дек 30, 2019 2:43 am
Вот она беда "смотрения сердца вверхногами" у "взрослых кардиологов" и эхистов!!! При любом изменении расположения верхушки надо убедится, как расположены внутренние органы (печень, селезенка) нет ли прерванности НПВ. Предполагаю (хотя по этим ролика сложно) что может быть и врожденно-корригированая транспозиция (L-tga? CcTGA).
Печень, селезенка, БА, НПВ до диафрагмы, без заметных изменений в положении... Ранее (по документам с 2016 года) пациентке делалось (не мною) пару раз УЗИ брюшной полости, почек, щитовидки, БЦА, ВНК . Никто ничего необычного не заметил. В процессе проведения ЭХО я сменил несколько положений пациентки, наиболее полная визуализация оказалась возможной из "зеркальной" к стандартной, позиция на правом боку и субкостальный доступ. Поверхностная теоретическая подготовка по оценке ВПС у меня имеется, хотя детей я не смотрю. Максимум, что я видел из ВПС у взрослых это дефекты МПП и МЖП разных размеров и локализаций, ОАП, ну и трехпредсердное сердце, выложенное здесь несколько ранее..
Не могу подтвердить свои слова изображениями/роликами, но у меня создалось впечатление, что взаиморасположение камер сердца правильное. Из левых отделов обратило на себя внимание укорочение длины ЛЖ. КДР, там где смог померить, 4 см, фракция выброса (по Тейхольцу, из того же, нестандартного доступа) не ниже 57%. Объем ЛП (экстраполированный из планиметрической площади ЛП в 4АС) около 59 мл (индекс 32 мл/м2). МК без изменений, Е/А 0,88, максимальный градиент 1,1 мм.рт.ст. , площадь (по РНТ) 3,8 см2, регургитация еле заметная). АК трехстворчатый, отверстие визуально не узкое, регургитации не увидел, максимальный градиент 5,0 мм.рт.ст. Корень и восходящая аорта с возрастными уплотнениями
Наиболее заметные изменения в правых отделах. Первый раз увидел (с одного доступа) и ПП, и большое ушко ПП, и ТК, и почти весь ПЖ до ЛК (видно на роликах, представленных выше). Из модифицированных 4АС/PSAX. ТК относительно МК ориентирован правильно, без смещения к верхушке или к основанию, створки заметно не пролабируют, максимальный градиент 2,1 мм.рт.ст., регургитация при ЦДК видна плохо, на CW максимальный градиент регургитации не менее 14 мм.рт.ст. НПВ вдох/выдох 20/22 мм (7%). Стенка ПЖ из субкостального до 15 мм, КДР ПЖ 4,0 см (как у ЛЖ). На ЛК мощная регургитация, такое впечатление что выброс из ПЖ пройдя ЛК в ЛА, натыкается на стенку и обратно отбрасывается в ПЖ. При ЦДК движение после ЛК в стволе ЛА практически не различимо, прямой максимальный градиент (CW) на ЛК/в ЛА не выше 1 мм, обратный не менее 14 мм (не сумел поставить линию по оси регургитации, использовал угол наклона)
Ну и значительный перикардиальный выпот (сепарация листков 20 мм) с литром в правой плевре не улучшают общую визуализацию и затрудняют оценку... Так что не судите строго, сделал, все что мог
Dmitry Landau
Сообщения: 39
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение Dmitry Landau »

Доброго времени суток, коллеги! С праздниками прошедшими!

Считаю нужным дополнить этот клинический случай инсайдерской информацией об итогах госпитализации пациентки в один из московских стационаров.
1. Декстрокардию без других ассоциированных ВПС подтвердили (левосформированное праворасположенное сердце).
2. Мои предположения о реканализированном тромбозе ствола ЛА оказались сильно преувеличенными. На МСКТ ангиографии легочной артерии расширение ГлЛА, ПрЛА, ЛЛА и сегментарных ветвей. Легочные артерии вплоть до сегментарных ветвей контрастируются на всем протяжении. Контраст, кстати, вылетает аж в НПВ. В заключении МСКТ – косвенные признаки ТЭЛА мелких ветвей ПрЛА
3. Значительный выпот в перикарде.
4. Увеличение обоих предсердий, значительное справа (до 100 мл по ЭХО).
5. Еще из содержательной части ЭХО (увы, без картинок): гипертрофия миокарда обоих желудочков, легочная гипертензия II степени (расчетное СДЛА около 64 mm Hg)
6. Жидкость в плевре справа оценена в умеренном количестве, также был обнаружен справа сформированный очаг инфаркт-пневмонии.
7. При УЗИ ВНК обнаружили окклюзивный тромбоз мышечных вен в обеих голенях.

Пациентку пролечили, стабилизировали и, с улучшением, отпустили домой перед НГ.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Декстрокардия в сочетании с рецидивирующей ТЭЛА

Сообщение Pyankov Vasily »

А что значит выписали с улучшением? СДЛА 64 мм.рт.ст. на "косвенных признаках ТЭЛА мелких ветвей" возникнуть не может и свидетельствует о вероятном поражении значительного объёма дистального русла легочной артерии. Пациентке при подтверждении диагноза CTEPH показан пожизненный приём аникоагулянтов и наблюдение в экспертом центре по лечению легочной гипертензии. В Москве это ФГБУ НМИЦ кардиологии Минздрава России.

P. S. Хотя мой опыт подсказывает, что пациентка просто недообследована и могут быть и др. причины легочной гипертензии и DVT.
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить