Вальсальва

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Пт дек 13, 2019 9:44 pm

Как-то не сочетается здесь избыточная сократимость ЛЖ и данные тканевого Допплера;

Cirrhotic cardiomyopathy (?)

Объяснение для избыточной сократимости ЛЖ
"Patients with liver cirrhosis have a hyperkinetic circulation: the cardiac output is increased..."
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... 87/?page=1
Объяснение для тканевого Допплера (?)
"...left ventricle diastolic dysfunction is an attribute of liver cirrhosis..."
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6718042/

С печенью как раз все в порядке.

Селезенка: 150х65 мм. Площадь: 70 см2.
Надключичные лимфоузлы:

Неофит писал(а): ↑

Пт дек 13, 2019 10:04 pm

Если "и не только" - это про печень, еще раз предложу пробу с контрастом

Внелегочную АВМ баблами не поймать, а легочная дает десатурацию и эритроцитоз. Или у вас другая версия?

Спленомегалия встречается при идиопатической легочной гипертензии; спленомегалия, лимфаденопатия и ЛГ встречается при хронических миелопролиферативных заболеваний, с учетом анемии - миелофиброз, но для миелофиброза не характерна спленомегалия, неходжкинская лимфома? тогда только ли анемия в крови? я сдаюсь.

nikolan70 писал(а): ↑

Сб дек 14, 2019 1:44 am

Спленомегалия встречается при идиопатической легочной гипертензии; спленомегалия, лимфаденопатия и ЛГ встречается при хронических миелопролиферативных заболеваний, с учетом анемии - миелофиброз, но для миелофиброза не характерна спленомегалия, неходжкинская лимфома? тогда только ли анемия в крови? я сдаюсь.

Миелофиброз бывает не только первичный, но и вторичный. В данном случае он вторичный.

Наличие лимфоаденопатии шейных, надключичных подмышечных лимфоузлов + спленомегалии и анемии требовало исключения лимфопролиферативных заболеваний, что и было сделано.

Пациент направлен к гематологам, проведена биопсия надключичных лимфоузлов. Диагноз: Лимфома Ходжкина.

Конечно пациентке проведена рентгенография, а затем и КТ грудной клетки, где выявлена лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов c компрессией ветвей легочной артерии.

Итак у пациентки легочная гипертензия 5й группы по последней международной классификации: Pulmonary hypertension with unclear and/or multifactorial mechanisms.

P.S. Спасибо всем коллегам за обсуждение! Приятно было видеть Ваши комментарии!

Василий - респект! Спасибо за тонус. Про сдавление ветвей ЛА вообще идей не было. Про онкологию - да, но было озвучено исходно. Мне это все напоминает телепередачу "Что? Где? Когда?" (смотрел недавно - ностальгировал). Может действительно организовать что-то подобное на медицинскую тему?!! Что же касается этого случая - кто мне популярно объяснит все таки диссонанс между систолической и диастолической функцией в данном примере, плиииз!

Закрутили!

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Сб дек 14, 2019 5:16 pm

Наличие лимфоаденопатии шейных, надключичных подмышечных лимфоузлов + спленомегалии и анемии требовало исключения лимфопролиферативных заболеваний, что и было сделано.

Мне кажется все-таки это было ключом к диагнозу, без периферической лимфаденопатии, я бы скорее подумал на саркоидоз. И все-таки на сколько мне известно, анемия при Ходжкинской лимфоме признак довольно продвинутой стадии, о чем говорит и вовлечение лимфоидных огранов по обе стороны диафрагмы, я думаю какие-то «конституциональные» симптомы помимо одышки тут тоже присутствовали. Или лимфаденопатия случайная находка при скрининге каротидного атеросклероза?

nikolan70 писал(а): ↑

Вс дек 15, 2019 12:22 am

Закрутили!

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Сб дек 14, 2019 5:16 pm

Наличие лимфоаденопатии шейных, надключичных подмышечных лимфоузлов + спленомегалии и анемии требовало исключения лимфопролиферативных заболеваний, что и было сделано.

Мне кажется все-таки это было ключом к диагнозу, без периферической лимфаденопатии, я бы скорее подумал на саркоидоз. И все-таки на сколько мне известно, анемия при Ходжкинской лимфоме признак довольно продвинутой стадии, о чем говорит и вовлечение лимфоидных огранов по обе стороны диафрагмы, я думаю какие-то «конституциональные» симптомы помимо одышки тут тоже присутствовали. Или лимфаденопатия случайная находка при скрининге каротидного атеросклероза?

При тщательном повторном сборе анамнеза пациентка рассказала об общей слабости, быстрой утомляемости, плохом аппетите, повышенной потливости и снижении веса на 3-4 кг за последние 3 мес. Жалобы довольно неспецифические.

P.S. При проведении стандартной трансторакальной ЭхоКГ я всегда смотрю каротиды, плевральные синусы, брюшную аорту, наличие множественных B-line. Естественно при осмотре каротид хорошо видно и щитовидную железу и лимфоузлы шеи, а при осмотре плевральных синусов селезенка, печень, почки, проекция надпочечников. При осмотре брюшной аорты видно забрюшинное пространство.

P.P.S. Это ответ тем коллегам из медицинских соцсетей, которые утверждают, что они занимаются только сердечно-сосудистым ультразвуком и не обязаны описывать, если видят какую то патологию вне этих органов.

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Сб дек 14, 2019 10:52 pm

Что же касается этого случая - кто мне популярно объяснит все таки диссонанс между систолической и диастолической функцией в данном примере, плиииз!

Да диастола вызывает вопросы, а какой размер ЛП? (хотя и так 3 из 4 критериев положительные) в целом сама по себе диастолическая дисфункция могла бы объяснить ЛГ, но давление слишком уж повышено.
В литературе описано вовлечение миокарда при лимфомах, возможно это ключ к понимаю нарушений диастолы.
Нормальная/повышенная систолическая ф-яя результат анемии, как мне кажется, или стресса от приема.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29255934
https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.325115126

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Вс дек 15, 2019 12:36 am

P.P.S. Это ответ тем коллегам из медицинских соцсетей, которые утверждают, что они занимаются только сердечно-сосудистым ультразвуком и не обязаны описывать, если видят какую то патологию вне этих органов.

В визуализации обычно видишь только то, что знаешь, возможно в этом причина.
В моем случае самая частая некардиальная находка при эхо, это пожалуй ЖКБ и инфаркт селезенки при ИЭ, хотя неоднократно встречалось и метастатическое поражение печени. Обычно всегда подобное описываю кратко в конце заключения.
Спасибо за случай!, заставил пошевелить извилинами и почитать новое.

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Сб дек 14, 2019 10:52 pm

Василий - респект! Спасибо за тонус. Про сдавление ветвей ЛА вообще идей не было. Про онкологию - да, но было озвучено исходно. Мне это все напоминает телепередачу "Что? Где? Когда?" (смотрел недавно - ностальгировал). Может действительно организовать что-то подобное на медицинскую тему?!! Что же касается этого случая - кто мне популярно объяснит все таки диссонанс между систолической и диастолической функцией в данном примере, плиииз!

С диастолой как всегда все неясно, но в научной литературе описывается токсическое влияние лимфом на миокард, проявляющееся в нарушении его релаксации.

Спасибо за интересный и жизненный случай! Классная загадка в Вашем стиле)
Цепочку подсказок УЗИ каротид – лимфоузлы, УЗИ ОБП – лимфоидные органы = … думаю, приметили многие, но каждого от правильного решения в сторону видимо увело разное.
Меня лично комбинация «гипернормальная систолическая функция левого и правого желудочков (в т.ч. сохранные продольные систолические скорости АВ колец) и градиент на ТК» тоже увела не туда.
И у меня также осталось несколько вопросов. Если причина повышения давления в правом желудочке, легочном стволе и легочных артериях – это «лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов c компрессией ветвей легочной артерии» (ц), то по приведенной Вами классификации, вариант, наверное, больше все-таки в 4, а не в 5 группу подходит (хотя, конечно, обструкция и компрессия вещи разные) или нет?
Также хотел спросить, а ускоренный поток в истоках легочных артерий зарегистрировать не получалось?
На счет «токсического влияния лимфом на миокард», это скорее влияние нашего лечения))) (Грустно шучу). На самом деле, я совсем не берусь за статистику, но видели мы не мало вариантов лимфом средостения - грудной полости на ЭхоКГ, и в том числе пару раз доказанных потом "первичных" лимфом миокарда, если такое "влияние" присутствует, мне кажется такой «гипернормальной» систолической функции все же не должно быть.
И на счет диастолы, согласен что все непросто. Из-за неё, наверное, все же случай стоит в 5 группу определить (несколько механизмов и причин гипертензии).Ведь если есть компрессия (обструкция) крупных ветвей легочной артерии, то венозный возврат по идее уменьшен (как при нашей любимой пробе Вальсальве) и частично маскируемые диастолические нарушения на самом деле видимо еще хуже. А повышенная сократимость желудочков отчасти должна была бы компенсировать сниженный объёмный кровоток по малому кругу (это к "диссонансу между систолой - диастолой").

Вот и получается: unclear and/or multifactorial mechanisms…

По поводу "токсического влияния на миокард" это я невнимательно англоязычные ссылки посмотрел - там везде кардиотоксичная химиотерапия присутствовала.