Вальсальва

Эта история о мужчине 69 лет, перенесшем недавно протезирование МК по поводу тяжелой дегенеративной МН, в послеоперационном периоде он оставался бессимптомен, но существовавшая до вмешательства АВ блокада Мобиц 1, перешла в 2:1 а затем и в субтотальную АВ-блокаду (без осложнений со стороны протеза) по поводу которой был имплантирован стимулятор, после чего он попал ко мне на эхо.

Сократимость.

До операции ФВ была нормальная, непосредственно после протезирования ФВ была снижена до 45-50%, что характерно для тяжелой МН, как перед операцией так и далее его наблюдал другой опытный врач, по его заключению ФВ нормализовалась и в последнем протоколе была 57% (к сожалению изображения он хранит редко). А вот такой ФВ оказалась после имплантация ЭКС:

Увидев мое заключение имплантировавший стимулятор хирург озаботился и поинтересовался, чем вызвано такое ухудшение, я предположил, что диссинхронией на фоне исходных нарушений проведения по левой ножке, но на всякий случай взяли тропонин, он оказался отрицательным, после чего решили отключить ЭКС и посмотреть на сократимость.

Кривые деформации на фоне стимуляции. Лучшее описание "кто в лес, кто по дрова" На первом изображении видно растяжение верхушечных сегментов в систолу (график выше нуля), и их постсистолическое сокращение (график ниже нуля после AVC), снижение пиковой деформации других сегментов, небольшая ранняя деформация срединного сегмента, сменяющяяся его растяжением в след за верхушкой, похожая картина наблюдается и в септальных сегметах, что в итоге приводит к низкой эффективности сокращения, низкой ФВ, низкой глобальной пиковой деформации, с паттерном характерным для аневризмы верхушки. На последней картинке время достижения пиковой деформации, изображение позволяющее примерно оценить время активации и достижения пика сокращения по сегментам. Наиболее ранее достижение пиковой деформация случается в месте наиболее близком имплантации электрода(хотя я думаю числовое значение возможно артефакт), но хороша видна разрозненность достижения пика сокращения по сегментам, что приводит к неэффективной глобальной работе. Замете что в двухкамерной позиции наиболее синхронные графики и максимальная пиковая деформации-лучше сократимость, что видно и при обычной оценке сократимости в 2к позиции.

Так выглядел анализ этих же параметром при отключенном ЭКС. Пиковая деформация больше, графики синхроннее. Начальное растяжение и постсистолическое сокращение базальных сегментов боковой и задней стенки обусловлено блокадой проведения по ЛПНГ.

На этих картинках представлено время до открытия АК на собственном ритме и на ритме ЭКС, как видно на собственном ритме время короче, что говорит о более синхронном наборе сократительной силы и повышении давления ЛЖ, что приводит к открытию АК.
Далее сравнительный изображения VTI(УО) в ВТЛЖ на собственном ритме, на ритме стимулятора и изменение VTI на фоне включения ЭКС.

Собственный ритм пациента АВ-блокада 2:1 и эпизоды субтотальной АВ блокады с замещающим ритмом с чсс около 35-37 не позволяли оставить человека без стимулятора, а минимальный предел стимуляции ЭКС 45 в минуту был выше собственного ритма и даже с такой частотой стимуляции большее число комплексов было стимулированными, включение алгоритмов поиска(ожидания) АВ проведения, настройки А-В задержки тоже не давали никакого эффекта и роста УО. Пациенту требовалась ресинхронизация, однако она недоступна в нашем учреждении.
Немного почесав голову и поняв что имплантирован электрод в желудочек недавно, электрод имеет активную фиксацию, а у пациента неплохая сократимость на собственном ритме несмотря на блокаду решили попытаться переставить электрод в перегородку, опираясь на минимально достижимую ширину комплекса при максимально достижимой фиксации.

Результат

Посмотрите на сколько синхронней стали и как изменились графики в 3к и 4к позиции, конечно сохраняется некоторая диссинхрония верхушки и среднего сегмента МЖП, но для тотальной ПЖ стимуляции на мой взгляд неплохой результат, особенно в сравнении с первым вариантом стимуляции.

Время до открытия АК и VTI-ВТЛЖ на фоне стимуляции перегородки.

Исходное положение электродов

Положение электродов после реимплантации

Через 2 мес. Жалоб нет. Переносимость нагрузки хорошая. ФВ на прежнем уровне около 45-50%, как и глобальный продольный стрейн и VTI (небольшие локальные различия скорее обусловлены кривизной моих рук).
Оперировавший хирург: Бергер Михаил Михайлович, ассистент Денисова Анастасия Михайловна.

Очень показательно. Прекрасная работа!