ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Эта история о мужчине 69 лет, перенесшем недавно протезирование МК по поводу тяжелой дегенеративной МН, в послеоперационном периоде он оставался бессимптомен, но существовавшая до вмешательства АВ блокада Мобиц 1, перешла в 2:1 а затем и в субтотальную АВ-блокаду (без осложнений со стороны протеза) по поводу которой был имплантирован стимулятор, после чего он попал ко мне на эхо.
Вложения
IMG_5971.jpg
IMG_5971.jpg (226.48 КБ) 7779 просмотров
IMG_5968.jpg
IMG_5968.jpg (269.52 КБ) 7779 просмотров
IMG_5972.jpg
IMG_5972.jpg (185.01 КБ) 7779 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Сократимость.
Вложения
LAXp1.gif
LAXp1.gif (564.74 КБ) 7778 просмотров
SAXp1.gif
SAXp1.gif (559.42 КБ) 7778 просмотров
AP4p1.gif
AP4p1.gif (1.92 МБ) 7778 просмотров
AP2p1.gif
AP2p1.gif (1.71 МБ) 7778 просмотров
AP3p1.gif
AP3p1.gif (1.61 МБ) 7778 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

До операции ФВ была нормальная, непосредственно после протезирования ФВ была снижена до 45-50%, что характерно для тяжелой МН, как перед операцией так и далее его наблюдал другой опытный врач, по его заключению ФВ нормализовалась и в последнем протоколе была 57% (к сожалению изображения он хранит редко). А вот такой ФВ оказалась после имплантация ЭКС:
Вложения
EF.jpg
EF.jpg (56.21 КБ) 7776 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Увидев мое заключение имплантировавший стимулятор хирург озаботился и поинтересовался, чем вызвано такое ухудшение, я предположил, что диссинхронией на фоне исходных нарушений проведения по левой ножке, но на всякий случай взяли тропонин, он оказался отрицательным, после чего решили отключить ЭКС и посмотреть на сократимость.
Вложения
AP4.gif
AP4.gif (2.37 МБ) 7711 просмотров
AP2.gif
AP2.gif (3.61 МБ) 7775 просмотров
AP3.gif
AP3.gif (3.17 МБ) 7775 просмотров
EF-nat.jpg
EF-nat.jpg (51.23 КБ) 7775 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вт ноя 12, 2019 10:34 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Кривые деформации на фоне стимуляции. Лучшее описание "кто в лес, кто по дрова" На первом изображении видно растяжение верхушечных сегментов в систолу (график выше нуля), и их постсистолическое сокращение (график ниже нуля после AVC), снижение пиковой деформации других сегментов, небольшая ранняя деформация срединного сегмента, сменяющяяся его растяжением в след за верхушкой, похожая картина наблюдается и в септальных сегметах, что в итоге приводит к низкой эффективности сокращения, низкой ФВ, низкой глобальной пиковой деформации, с паттерном характерным для аневризмы верхушки. На последней картинке время достижения пиковой деформации, изображение позволяющее примерно оценить время активации и достижения пика сокращения по сегментам. Наиболее ранее достижение пиковой деформация случается в месте наиболее близком имплантации электрода(хотя я думаю числовое значение возможно артефакт), но хороша видна разрозненность достижения пика сокращения по сегментам, что приводит к неэффективной глобальной работе. Замете что в двухкамерной позиции наиболее синхронные графики и максимальная пиковая деформации-лучше сократимость, что видно и при обычной оценке сократимости в 2к позиции.
Вложения
AP4p.jpg
AP4p.jpg (117.14 КБ) 7775 просмотров
AP3p.jpg
AP3p.jpg (117.06 КБ) 7775 просмотров
bulleye-p.jpg
bulleye-p.jpg (129.08 КБ) 7775 просмотров
TTPp.jpg
TTPp.jpg (129.23 КБ) 7775 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Так выглядел анализ этих же параметром при отключенном ЭКС. Пиковая деформация больше, графики синхроннее. Начальное растяжение и постсистолическое сокращение базальных сегментов боковой и задней стенки обусловлено блокадой проведения по ЛПНГ.
Вложения
AP4n.jpg
AP4n.jpg (114.75 КБ) 7775 просмотров
AP3n.jpg
AP3n.jpg (115.23 КБ) 7775 просмотров
bulleye-n.jpg
bulleye-n.jpg (131.71 КБ) 7775 просмотров
TTPn.jpg
TTPn.jpg (132.09 КБ) 7775 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

На этих картинках представлено время до открытия АК на собственном ритме и на ритме ЭКС, как видно на собственном ритме время короче, что говорит о более синхронном наборе сократительной силы и повышении давления ЛЖ, что приводит к открытию АК.
Далее сравнительный изображения VTI(УО) в ВТЛЖ на собственном ритме, на ритме стимулятора и изменение VTI на фоне включения ЭКС.
Вложения
ttAVOn.jpg
ttAVOn.jpg (63.15 КБ) 7775 просмотров
ttAVOp1.jpg
ttAVOp1.jpg (68.12 КБ) 7775 просмотров
VTIn.jpg
VTIn.jpg (63.98 КБ) 7775 просмотров
VTIp1-2.jpg
VTIp1-2.jpg (76.8 КБ) 7775 просмотров
VTIn-to-p1.jpg
VTIn-to-p1.jpg (68.33 КБ) 7775 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Собственный ритм пациента АВ-блокада 2:1 и эпизоды субтотальной АВ блокады с замещающим ритмом с чсс около 35-37 не позволяли оставить человека без стимулятора, а минимальный предел стимуляции ЭКС 45 в минуту был выше собственного ритма и даже с такой частотой стимуляции большее число комплексов было стимулированными, включение алгоритмов поиска(ожидания) АВ проведения, настройки А-В задержки тоже не давали никакого эффекта и роста УО. Пациенту требовалась ресинхронизация, однако она недоступна в нашем учреждении.
Немного почесав голову и поняв что имплантирован электрод в желудочек недавно, электрод имеет активную фиксацию, а у пациента неплохая сократимость на собственном ритме несмотря на блокаду решили попытаться переставить электрод в перегородку, опираясь на минимально достижимую ширину комплекса при максимально достижимой фиксации.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Результат
Вложения
AP4p2.gif
AP4p2.gif (1.71 МБ) 7775 просмотров
AP2p2.gif
AP2p2.gif (1.55 МБ) 7775 просмотров
AP3p2.gif
AP3p2.gif (2 МБ) 7775 просмотров
EFp2.jpg
EFp2.jpg (53.84 КБ) 7775 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Посмотрите на сколько синхронней стали и как изменились графики в 3к и 4к позиции, конечно сохраняется некоторая диссинхрония верхушки и среднего сегмента МЖП, но для тотальной ПЖ стимуляции на мой взгляд неплохой результат, особенно в сравнении с первым вариантом стимуляции.
Вложения
AP4p2.jpg
AP4p2.jpg (111.87 КБ) 7775 просмотров
AP3p2.jpg
AP3p2.jpg (121.75 КБ) 7775 просмотров
bulleye-p2.jpg
bulleye-p2.jpg (122.39 КБ) 7775 просмотров
TTPp2.jpg
TTPp2.jpg (122.89 КБ) 7775 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Время до открытия АК и VTI-ВТЛЖ на фоне стимуляции перегородки.
Вложения
ttAVOp2.jpg
ttAVOp2.jpg (73.88 КБ) 7775 просмотров
VTIp2.jpg
VTIp2.jpg (86.81 КБ) 7775 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Исходное положение электродов
Вложения
x-ray_fr_p1.jpg
x-ray_fr_p1.jpg (106.44 КБ) 7774 просмотра
x-ray_sd_p1.jpg
x-ray_sd_p1.jpg (71.99 КБ) 7774 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Положение электродов после реимплантации
Вложения
x-ray_fr_p2.jpg
x-ray_fr_p2.jpg (105.92 КБ) 7774 просмотра
x-ray_sd_p2.jpg
x-ray_sd_p2.jpg (80.34 КБ) 7774 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение nikolan70 »

Через 2 мес. Жалоб нет. Переносимость нагрузки хорошая. ФВ на прежнем уровне около 45-50%, как и глобальный продольный стрейн и VTI (небольшие локальные различия скорее обусловлены кривизной моих рук).
Оперировавший хирург: Бергер Михаил Михайлович, ассистент Денисова Анастасия Михайловна.
Вложения
Bulleye2mafter.jpg
Bulleye2mafter.jpg (54.53 КБ) 7774 просмотра
VTIp2-2mafter.jpg
VTIp2-2mafter.jpg (72.55 КБ) 7774 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: ПЖ стимуляция у пациента с БЛНПГ

Сообщение Неофит »

Очень показательно. Прекрасная работа!
С уважением, Туркин Александр
Ответить