Вальсальва

Женщина, 27 лет, поступила из другой больницы. Находилась у нас менее суток, загадок осталось много. При поступлении АД 40/0 мм рт.ст. Осматривал на ИВЛ. Что известно было-
Жалобы: одышка в покое, боли в эпигастрии, мезогастриии постоянного характера, тошнота, многократная рвота, диарея многократно, сухость во рту, жажда, отсутствие аппетита, кашель с малым количеством светлой мокроты. Боли в груди, нарушение ритма сердца отрицает. Получала лечение по поводу о. панкреатита. ОНМК, ОИМ отрицает. Гипертоническую болезнь отрицает. Одышка при физической нагрузке около года. Диарея, боли в животе в течение года. Боли в груди ранее отрицает, нитраты не принимает. Отеки нижних конечностей в течение 2 месяцев. Влажный кашель несколько лет, связывает с курением. Брюшной тиф, малярию, контакт с инфекционными больными, укус клеща отрицает. Наркотики не употребляла. Курение 10 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Прививки от кори, гепатита, гриппа отрицает. Злоупотребляет энергетиками в течение года.
МСКТ органов грудной клетки - гидроторакс массивный. МСКТ брюшной полости диффузные изменения печени, реактивный холецистит. Осмотр гинеколога - без патологии. По ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС 128 в мин. ПБПНПГ. Признаки гипертрофии правых отделов с систолической перегрузкой (высокоамплитудный зубец R и глубокий Т в V1-4).
Тут печально все закончилось. На вскрытии – КМП смешанного генеза…
Какие будут версии? Первичная (?) легочная гипертензия? Вторичная легочная гипертензия - последствия перенесенного ТЭЛА? Влияние энергетиков?!

Продолжение.

Продолжение..

C такими результатами вскрытия только гадать, судя по гипертрофии ПЖ ситуация развивалась долго. Спектр в ВТЛЖ не похож на острую ЛГ. По эхо вроде все не столь смертельно как оказалось.

Проще всего написать причиной смерти кардиомиопатию. Вряд ли это идиопатическая легочная гипертензия. Для нее характерна изолированная правожелудочковая недостаточность. Гидроторакс, диарея, рвота и.т.п. для нее не характерны. С учетом наличия множественных симптомов и энергетики я бы исключал ЛГ 1 группы (кроме идиопатической и наследственной) и 5 группы. Впрочем сейчас это уже не имеет значения...

Вот одна из редких причин легочной гипертензии ассоциированной с диареей и др. гастроинтестинальными симптомами.

https://err.ersjournals.com/content/23/134/533

nikolan70 писал(а): ↑

Вс май 12, 2019 6:12 pm

C такими результатами вскрытия только гадать, судя по гипертрофии ПЖ ситуация развивалась долго. Спектр в ВТЛЖ не похож на острую ЛГ. По эхо вроде все не столь смертельно как оказалось.

Про патанатомов - печаль конечно... Да, мне тоже показалось, что ситуация хроническая (или близка к этому из-за гипертрофии ПЖ). Но ствол ЛА и ветви не расширены как в случае хронизации. McConel это острая ситуация или хроническая (и есть ли он здесь)? Снижение TAPSE - это в пользу остроты процесса или декомпенсация? Как тогда, так и сейчас не могу однозначно решить вопрос- острая ситуация или хроническая? Да, имелся ввиду спектр в ВОПЖ без наличия "зазубрины" на нисходящем сегменте (а не в ВТЛЖ - см. выше в цитате)?

Конечно ВТПЖ или ВОПЖ, на автомате ошибочно про левый написал. Да спектр без зазубрины больше похож на хронический (короткое АТ для оценки среднего ДЛА описано в работе Китабатаки и последователей) и да он без зазубрины, как-то находил статью, где она гемодинамический объяснялась высоким сопротивлением, невозможностью ПЖ создать давление и выравниваем давления м/у ЛА и ПЖ при сохраненной эластичности ЛА, что при хронической ситуации компенсируется гипертрофией ПЖ, реканализацие и потерей эластичности ЛА (что уменьшает «рикошет» приводящий к зазубрине).
Ствол ЛА на мой вгляд ненадежный показатель, плохо выводится, часто недооценивается из-за «форешотеринга» , стараюсь смотреть на правую ветку ЛА супрастернально и сравниваю с аортой, а то однажды поступил мужчина с ОКС на фоне инфекционного обострения ХОБЛ, сначала ЛА 22, потом 26, на третий 31, а ему легче и выздоровел почти и СДЛА ниже (смотрел из-за шума, думали разрыв, оказался плеврит). Открыл КТ при поступлении 34, открыл первое исследование и понял, что просто недооценил, о чем честно написал в протоколе, чтобы не смущать коллег динамикой.

Мне очень понравилась идея Василия Алексеевича, но опять таки наличие гипертрофии ПЖ не укладывается.
Пациентке не успели сделать КТ/КТА легких?

Спасибо за информацию про спектр в ЛА. Соглашусь, что ствол ЛА иногда оценить проблематичнее, чем её ветви (но все-таки это как правило признак при ЛГ - всего 1 раз видел аневризму ствола ЛА без ЛГ). Выше я писал про "МСКТ органов грудной клетки - гидроторакс массивный. МСКТ брюшной полости диффузные изменения печени, реактивный холецистит" (делали не у нас). Жидкость в плеврах находили и по ультразвуку с обеих сторон. Слева даже успели эвакуировать около 600 мл жидкости (транссудат). В принципе, анализы могу скинуть в личку, если интересно...

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Вт май 14, 2019 12:35 pm

Спасибо за информацию про спектр в ЛА. Соглашусь, что ствол ЛА иногда оценить проблематичнее, чем её ветви (но все-таки это как правило признак при ЛГ - всего 1 раз видел аневризму ствола ЛА без ЛГ). Выше я писал про "МСКТ органов грудной клетки - гидроторакс массивный. МСКТ брюшной полости диффузные изменения печени, реактивный холецистит" (делали не у нас). Жидкость в плеврах находили и по ультразвуку с обеих сторон. Слева даже успели эвакуировать около 600 мл жидкости (транссудат). В принципе, анализы могу скинуть в личку, если интересно...

Скидывай, правда никакого значения сейчас это уже не имеет... Грустно когда причину "одышки в течение года" приходиться устанавливать на патологоанатомическом исследовании...

То есть картинок с КТА нет?

Да, к сожалению нет...