Вальсальва

Пациентка 1951 г.р. с жалобами на повышение АД до 170/100 мм.рт.ст. и одышку при небольшой физ. нагрузке (подъем на 2-3 этаж по лестнице и.т.п.). Рост 158 см, вес 115 кг. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертония 3 степени, сахарный диабет 2 типа; получает комбинированную инсулинотерапию. Целевые показатели гликемии достигнуты. Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия. ХБП С3а ст. (СКФ 40 мл/мин/1,73 м2). Мультифокальный атеросклероз Лимфедема нижних конечностей. Легкая нормоцитарная анемия.

В 2016 г. у пациентки был диагностирован тяжелый аортальный стеноз и ИБС с гемодинамически значимым многососудистым поражением. Местные кардиохирурги от нее отказались, но мне через коллег по Вальсальве удалось устроить ее в один из ведущих Федеральных кардиохирургических центров, где ей было выполнено АКШ и протезирование аортального клапана (механический протез «Мединж» №23). Послеоперационный период протекал с осложнениями в виде ТИА и двустороннего гидроторакса, но все обошлось и пациентка вернулась домой, где чувствовала себя удовлетворительно. С 2018 года пациентку вновь начала беспокоить одышка при небольшой физ. нагрузке и повышение АД до 170/110 мм.рт.ст.

Медикаментозное лечение, которое получает пациентка на сегодняшний день:
1. Кандесартан 32 мг/сут.
2. Метопролола сукцинат 150 мг/сут.
3. Фуросемид 40 мг/сут.
4. Спиронолактон 25 мг/сут.
5. Доксазозин 4 мг/сут.
6. Нифедипин-ретард 60 мг/сут.
7. Аторвастатин 80 мг/сут.
8. Варфарин 7,5 мг/сут.
9. Постоянная комбинированная инсулинотерапмя (инсулин гларгин 27ед/сутки и инсулин лизпро по ХЕ).

proBNP - 1251 пг/мл -повышен в 10 раз!

У кого есть идеи в чем причина резистентной гипертонии, ХСН и как улучшить качество жизни и прогноз пациентки?

Визуализация сердца всегда была плохая из-за ожирения.

Показатели кровотока через протезированный клапан в течение 2 лет со времени операции практически не изменились.

Может быть кто-нибудь знает эталонное значение EOA для клапана Мединж №23?

Форма спектра на последнем не очень, но DVI, средний градиент все в нормальных пределах, на сайте мединжа раньше была таблица с EOA, но абсолютное значение выглядит приемлимо, индексированное занижено из-за высокого веса.
По одышке, нет ли констрикции?
По АГ труднее, и доксазозин и верошпирон уже назначены, может попробовать увеличить дозу верошпирона? и двигаться в сторону вторичных гипертензий ( в первую очередь стеноза ПА и ренопаренхиматозной).

http://medeng.ru/images/stories/NEW/pro ... 0%20-2.pdf

Еще, иногда встречается такой феномен как трундноконтролируемая АГ у пациентов со значимым коронарным стенозом, особенно диастолическая, которая разрешается или становиться хорошо контролируемой после реваскуляризации, в таком случае одышка м.б. и эквивалентом стенокардии. В гайдлайнах я такого не встречал, но описание случаев на пабмеде есть.

nikolan70 писал(а): ↑

Пт май 03, 2019 12:36 pm

Форма спектра на последнем не очень, но DVI, средний градиент все в нормальных пределах, на сайте мединжа раньше была таблица с EOA, но абсолютное значение выглядит приемлимо, индексированное занижено из-за высокого веса.
По одышке, нет ли констрикции?
По АГ труднее, и доксазозин и верошпирон уже назначены, может попробовать увеличить дозу верошпирона? и двигаться в сторону вторичных гипертензий ( в первую очередь стеноза ПА и ренопаренхиматозной).

http://medeng.ru/images/stories/NEW/pro ... 0%20-2.pdf

Пока в плане дообследования также решили сначала исключить вторичную гипертензию.

nikolan70 писал(а): ↑

Пт май 03, 2019 1:38 pm

Еще, иногда встречается такой феномен как трундноконтролируемая АГ у пациентов со значимым коронарным стенозом, особенно диастолическая, которая разрешается или становиться хорошо контролируемой после реваскуляризации, в таком случае одышка м.б. и эквивалентом стенокардии. В гайдлайнах я такого не встречал, но описание случаев на пабмеде есть.

У неё 4 венозных шунта и МКШ. Операцию делал очень хороший кардиохирург из Вашего города. Целевые показатели гликемии и ХС ЛПНП достигнуты. В течение 2017 года давление контролировалось и одышки не было...

Глобальная сократимость ЛЖ даже несколько избыточная (анемия или другие причины?). Какое время ускорения потока на протезе? Но грандиозной дисфункции ПАК нет. Если проблемы с перикардом, то ЛЖ вроде как скользит, ПП не расширено (в отличие от ЛП). Видно, что и ПЖ сокращается (циркулярно) хорошо, а вот продольно проблемно (адгезия - может показатель TAPSE как-то рассудит или сразу КТ?). По обсчету - есть качественные (уровень "да" и "нет"), полуколичественные и количественные показатели. Особенно с последним в эхокардиографии как правило проблемы и принимать их за абсолют не стоит.
А вес как-то пробовали корректировать?

А пациентка точно принимает всю эту терапию? почему то мне кажется проблема в комплаентности. Я своим пациентам стараюсь уменьшить количество препаратов путем фиксированных комбинаций (в одной капсуле три препарата например). Сократимость миокарда ЛЖ на мой взгляд хорошая, хотелось бы увидеть петли по оценке диастолической функции.

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Вс май 05, 2019 10:48 am

Глобальная сократимость ЛЖ даже несколько избыточная (анемия или другие причины?). Какое время ускорения потока на протезе? Но грандиозной дисфункции ПАК нет. Если проблемы с перикардом, то ЛЖ вроде как скользит, ПП не расширено (в отличие от ЛП). Видно, что и ПЖ сокращается (циркулярно) хорошо, а вот продольно проблемно (адгезия - может показатель TAPSE как-то рассудит или сразу КТ?). По обсчету - есть качественные (уровень "да" и "нет"), полуколичественные и количественные показатели. Особенно с последним в эхокардиографии как правило проблемы и принимать их за абсолют не стоит.
А вес как-то пробовали корректировать?

Вот с весом как раз очень большие проблемы. Последний раз удавалось похудеть до 97 кг перед протезированием и АКШ (кардиохирурги мотивировали, тем, что не возьмут на операцию если не похудеет<100 кг).

Семен Михеев писал(а): ↑

Вт май 07, 2019 10:52 pm

А пациентка точно принимает всю эту терапию? почему то мне кажется проблема в комплаентности. Я своим пациентам стараюсь уменьшить количество препаратов путем фиксированных комбинаций (в одной капсуле три препарата например). Сократимость миокарда ЛЖ на мой взгляд хорошая, хотелось бы увидеть петли по оценке диастолической функции.

Утверждает, что принимает. Проверим конечно. Диастола естественно страдает. У пациентки СН с сохраненной ФВ ( HFpEF ).

*proBNP - 1251 пг/мл -повышен в 10 раз!*
Похожий случай был (описан на Вальсальве) - так же аортальный протез, очень большие цифры proBNP. Но там наглядно по ЭХО -КГ констрикция была. Здесь, я думаю, большой вклад так же вносят проблемы с перикардом. Жидкости в плевральных полостях, асцита нет?
http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=8&t= ... %82#p28238