Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Тактика

экстренное шунтирование + протезирование МК
0
Голосов нет
экстренное шунтирование + операция Морроу(миэктомия МЖП)
0
Голосов нет
отсроченное (7-14 дней) шунтирование + коррекция ДМЖП+миэктомия и пластика МК.
0
Голосов нет
стентирование + отсроченная хирургия
0
Голосов нет
наблюдение + бета-блокаторы
5
100%
свой вариант
0
Голосов нет
 
Всего голосов: 5

nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

Дорогие коллеги, хочу поделиться интересным случаем который случился 3 года назад, я вспомнил о нем, потому что недавно попался аналогичный.
Женщина 65 лет была доставлена в нашу больницу с ОКС с подъемом. Стоя в очереди в магазине она почувствовала боль в груди, слабость, липкий пот, вызвала СМП. При поступлении одышка, дискомфорт в груди, АД 80/50 мм.рт.ст. ЧСС – 75/мин., систолический шум. Тропонин 0,84 (норма до 0,023). На КАГ мышечный мостик в ср/3 со стенозом в систолу до 75%, в остальном без значимых стенозов, замедление кровотока в обеих артериях TIMI 2. В протоколе первого ЭхоКГ выполненным коллегой на портативном acusone (клипов нет): зоны нарушения сократимости верхушки, МЖП и передней стенки, МН 2-3ст (отрыв хорд? пм?), ДМЖП в верхушке?.
Пациентка в постели с поднятым головным концом, сохранялись жалобы на одышку, сатурация на кислороде 98%, по данных рентгенографии «застойные явления» в легких, получала небольшую дозу инотропов и мочегонных, умеренная гипотензия, мочеотделение нормальное.
Планировалось экстренное шунтирование ПЖМА и протезирование/пластика МК, повторное исследование выполнено по просьбе хирурга для подтверждения/исключения ДМЖП, определения механизма МН.
Какой по вашему мнению механизм МН? что бы вы посоветовали в таком случае?
Неделей ранее я опубликовал этот случай в группe “Mitral Valve University” в фейсбуке, если кто-то из коллег успел ознакомиться - выдержите небольшую паузу.
Вложения
ecg.jpg
ecg.jpg (157.54 КБ) 9353 просмотра
ecg2.jpg
ecg2.jpg (162.47 КБ) 9353 просмотра
ecg3.jpg
ecg3.jpg (132.7 КБ) 9353 просмотра
ecg4.jpg
ecg4.jpg (126.93 КБ) 9356 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 12:17 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

КАГ
Вложения
LCA.gif
LCA.gif (4.76 МБ) 9354 просмотра
RCA.gif
RCA.gif (4.78 МБ) 9355 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 12:17 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

эхо
Вложения
LAX-C.gif
LAX-C.gif (3.81 МБ) 9351 просмотр
AP3-C.gif
AP3-C.gif (4.46 МБ) 9351 просмотр
AP5-C.gif
AP5-C.gif (4.78 МБ) 9354 просмотра
RV.gif
RV.gif (3.38 МБ) 9354 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 12:19 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
AP3-NL.gif
AP3-NL.gif (4.54 МБ) 9354 просмотра
AP4-NL.gif
AP4-NL.gif (3.71 МБ) 9354 просмотра
AP2-NL.gif
AP2-NL.gif (2.74 МБ) 9354 просмотра
MRwthNLshift.jpg
MRwthNLshift.jpg (82.79 КБ) 9354 просмотра
митральная регургитация
митральная регургитация
MR-CWD.jpg (87.41 КБ) 9354 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 12:22 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
IVC.gif
IVC.gif (1.61 МБ) 9354 просмотра
пульмональный клапан
пульмональный клапан
PR.jpg (96.64 КБ) 9354 просмотра
трикуспидальный клапан
трикуспидальный клапан
TR.jpg (77.91 КБ) 9354 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение Andrey Bushmelev »

За чем же очередь в магазине была, что привела с стресс-КМП и SAM-феномену?! Возможно, баллонированный ЛЖ поддавливает ПЖ и возникает такой кровоток. Предпоследний слайд - это цифры для определения СрДЛА и ДДЛА? Думаю, тут очередная сложность... Вообщем - блокаторы и наблюдение. А TIMI 2 из-за сниженного УО и АД?
Андрей Семёнович Бушмелев
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение AOkhotin »

Красиво! И хирурги какие у вас вдумчивые!
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение Andrey Bushmelev »

Да-да! Респект хирургам и автору поста!
Андрей Семёнович Бушмелев
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

Andrey Bushmelev писал(а):
Вс апр 21, 2019 10:02 am
За чем же очередь в магазине была, что привела с стресс-КМП и SAM-феномену?! Возможно, баллонированный ЛЖ поддавливает ПЖ и возникает такой кровоток. Предпоследний слайд - это цифры для определения СрДЛА и ДДЛА? Думаю, тут очередная сложность... Вообщем - блокаторы и наблюдение. А TIMI 2 из-за сниженного УО и АД?
За чем была очередь пациентка не уточнила, но в очереди как и накануне была ссора о чем уже выяснили ретроспективно, увидев изменения на эхо.
Действительно, ускорение кровотока в ПЖ связанно с баллонированием верхушки, и описание подобного феномена я также встретил в литературе, вероятно оно и было принято за поток из ДМЖП.
Да это для оценки ДЛА, по потоку ПН есть признаки повышения, ниже добавлю динамику.
Про TIMI2 трудно сказать, но литературные источники связывают с микроваскулярной дисфункцией которую считают одной из причин стрессовой КМП. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5721058/ , https://www.hindawi.com/journals/bmri/2018/5281485/ )
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

Хирурги у нас и правда хорошие. И врачи ОРИТ тоже. Я рад с ними работать.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

Продолжение случая.
Да действительно это стрессовая КМП, с гиперкинезом базальных отделов и SAM (на сколько на это повлияла терапия сказать трудно, так как шум был уже при постулении, но стоит также и учесть что бригадой СМП были даны нитраты )
Вложения
AP4.gif
AP4.gif (1.91 МБ) 9303 просмотра
AP2.gif
AP2.gif (1.89 МБ) 9303 просмотра
APEX.gif
APEX.gif (1.38 МБ) 9303 просмотра
LVOTobstr2.jpg
LVOTobstr2.jpg (87.28 КБ) 9305 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 2:49 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

После исследования я сказал хирургу, что операция тут вряд ли понадобиться, а доктору ОРИТ предложил снизить инотропы и мочегонные, если усилиться гипотония использовать прессоры, после чего доктор крайне недоверчиво на меня посмотрел, но после того как изучил картинки исследования полностью согласился, пациентке постепенно снизили дозу инотропов, параллельно добавив норадреналин от которого тоже полностью отказались через несколько часов, на следующий день пациентка уже получала небольшую дозу бета-блокатора. Вот так изменилась картинка.
Вложения
LVOTstobdob.jpg
LVOTstobdob.jpg (78.4 КБ) 9304 просмотра
LAX-C-SD 2.gif
LAX-C-SD 2.gif (3.55 МБ) 9304 просмотра
AP4-C-SD.gif
AP4-C-SD.gif (3.21 МБ) 9304 просмотра
AP2-C-SD.gif
AP2-C-SD.gif (3.63 МБ) 9304 просмотра
AP3-C-SD.gif
AP3-C-SD.gif (3.26 МБ) 9304 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

Вот такие результаты были перед выпиской.
Вложения
AP4-P.gif
AP4-P.gif (2.35 МБ) 9302 просмотра
AP2-P.gif
AP2-P.gif (2.18 МБ) 9302 просмотра
LAX-C-P.gif
LAX-C-P.gif (3.7 МБ) 9302 просмотра
AP4-C-P.gif
AP4-C-P.gif (2.98 МБ) 9302 просмотра
AP2-C-P.gif
AP2-C-P.gif (2.71 МБ) 9302 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
AP3-C-P.gif
AP3-C-P.gif (2.45 МБ) 9302 просмотра
TRpost.jpg
TRpost.jpg (88.81 КБ) 9302 просмотра
PRpost.jpg
PRpost.jpg (90.26 КБ) 9302 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией

Сообщение nikolan70 »

12й день (месяц на пленке неправильно задан в аппарате экг)
Вложения
ecg-p1.jpg
ecg-p1.jpg (301.04 КБ) 9301 просмотр
ecg-p2.jpg
ecg-p2.jpg (327.78 КБ) 9301 просмотр
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить