Вальсальва

Субкостальная с аортой и 5 камерная

Коллеги, еще несколько вопросов, почему QP/QS =0,8-09, а правые камеры расширены? Что за полость рядом с просветом аорты при супрастернальном доступе?

Спасибо, очень интересный случай.
Qp/Qs в данном случае нельзя измерить стандартным способом: кровоток в выносящем тракте левого желудочка равен кровотоку в легочном стволе, поскольку сброс происходит дистальнее аортального клапана слева и проксимальнее легочного ствола справа.
Оценить величину и значимость сброса в этом случае можно по приросту оксигенации крови при катетеризации правых отделов.
Что за полость -- непонятно, по описанию КТ это уже точно не фрагмент аневризмы. Да и на КТ она не описана. Я бы не исключал локальное расслаивание дистальное протеза и направил бы больного на повторную КТ.

AOkhotin писал(а): ↑

Ср мар 27, 2019 2:29 pm

Qp/Qs в данном случае нельзя измерить стандартным способом

, действительно! По ходу исследования нормальное соотношение притупило бдительность, и я почти уже списал размеры правых камер на неправильную проекцию и размеры пациента. Были попытки измерить Qs в восходящей аорте, но из-за турбулентного потока с протеза, внятного спектра получить не удалось. Катетеризация требует большой личной инициативы поддерживаемой пониманием, иначе - "нет тарифа ОМС", что и случилось.

AOkhotin писал(а): ↑

Ср мар 27, 2019 2:29 pm

Я бы не исключал локальное расслаивание дистальное протеза и направил бы больного на повторную КТ.

Такая же была и моя первая версия, но она не подтвердилась на КТ, после исследования я еще раз пересмотрел клипы, особенно с последовательным заполнением, вспомнил где это видел и понял в чем ошибся.
Обратите внимание, что пузырьки контраста в этой полости появляются раньше всего (или одновременно с ЛА), и появляются они после зубца Р на ЭКГ, с учетом того, что катетер стоял в правой руке диагноз оказался очевидным(контраст забрасывался в систолу предсердий и смывался потоком из вен слева)

Как уже стало ясно из поста выше, КТ пациенту выполнили, но поспешили и поэтому исследование получилось таким каким получилось, заключение было очень лаконичным и политичным, содержало сведения о прежних размерах периаортальных жидкостных скоплений, что в общем-то всех и устроило (без значимой динамики ), тем не менее были описаны признаки ЛГ и увеличении диаметра аневризмы(мешка) в динамике, что меня не устроило, но говорило о верном пути. Получив файлы исследования, пришлось потратить некоторое время в Radiant-е
ПЖ расширен
ЛКА и ПКА обнаружены, контрастируются (красные стрелки)
Затеки контраста (крови) за пределы аортального графта (синяя звездочка)
Тромботические массы в полости псевдоаневризмы (желтая звездочка)
Фистула м/у псевдоанеризмой и ПП (зеленая стрелочка)

К счастью молодой человек поступил в нашу больницу повторно с урологическими проблемами и в связи с лейкоцитозом и лихорадкой был отправлен на повторное ЭхоКГ, при котором незначительно увеличился объем левых камер, а так же уменьшилось кол-во тромботических масс в полости псевдоанеризмы особенно у ЛП. (так же видно в LCA2.gif для наглядности он взят из второго исследования).

Так же пациент был направлен на КТ-почек с контрастированием, а дежуривший доктор-рентгенолог любезно согласился сделать исследование с ЭКГ синхронизацией, захватив сердце и грудную аорту.
ПЖ расширен
ЛКА и ПКА обнаружены, контрастируются (красные стрелки) отчетливо видно что соединены с графтом, левая непрерывно
Затеки контраста (крови) за пределы аортального графта (синяя звездочка) циркулярно окружают протез восходящей аорты
Тромботические массы в полости псевдоаневризмы (желтая звездочка) количество их в динамике уменьшилось
Фистула м/у псевдоанеризмой и ПП (зеленая стрелочка)
Дефект анастомоза в области ПКА (желтая стрелка)

P.S. за проекции/реконструкции сильно не ругайте делал первый раз.

....

Остался открытым вопрос целесообразности коррекции сложившейся ситуации...и при целесообразности техники, реоперация или возможно эндоваскулярно?

Очень интересный и поучительный случай. Спасибо. Блестящая презентация возможностей и мультипараметрической ЭхоКГ, и врача, когда он по-настоящему заинтересован в диагнозе и мастерски владеет основными методами инструментальной диагностики в кардиологии.

nikolan70 писал(а): ↑

Чт мар 28, 2019 2:47 am

Остался открытым вопрос целесообразности коррекции сложившейся ситуации...и при целесообразности техники, реоперация или возможно эндоваскулярно?

Насчет техники закрытия -- не могу сказать, но что-то подсказывает, что эндоваскулярно могут быть трудности из-за устьев коронарных артерий и риска сдавления аорты, если закрыть только сообщение между полостью и правым предсердием.
Для оценки целесообразности вмешательства, я бы все-таки выполнил катетеризацию правых отделов с оценкой сброса. Это недорогая процедура: интродьюсер, катетер Свана-Ганца, пять анализов на газы артериальной крови и пара часов времени.

Согласен, закрывать одну фистулу нет смысла, будет только хуже, получится та же ситуация что и в случае Сергея Яковлева, подумал может возможно стенграфтом закрыть, надо будет на ангиопикче спросить, при разговоре о возможной реоперации молодой человек почти убегает, недавно снова поступал правда к урологам и даже не зашел.
К сожалению у нас «сван-гансы» только под операции с клапанами, где их закупают под квотное финансирование. Можно еще в КАГ вписать в другой больнице, но количество телодвижение для этого просто отталкивающее. Так как от возможной реоперации он отказывается (что понятно, самочувствие его не страдает), то подумал если технически стенграфтом можно попробовать, то тогда и делать катетеризацию, результат будет либо показанием к вмешательству, либо какой-то точкой отсчета. Вы же в реанимации делаете? Системную сатурацию с луча или бедренной берете?

Николай! А что у пациента в анамнезе кроме артериальной гипертензии, урологических проблем и избыточного веса? Наследственность? Гипермобильности суставов нет?

nikolan70 писал(а): ↑

Сб мар 30, 2019 4:56 pm

К сожалению у нас «сван-гансы» только под операции с клапанами, где их закупают под квотное финансирование.

А в кардиореанимации не используют?