• Администратор

Фистула Каброля (Cabrol fistula)

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Вт мар 26, 2019 11:40 pm

Субкостальная с аортой и 5 камерная
Вложения
subcost.gif
поток через ООО и шунт
subcost.gif (3.3 МБ) 1878 просмотров
subcost4.gif
subcost4.gif (2.93 МБ) 1878 просмотров
AP5col.gif
AP5col.gif (1.96 МБ) 1878 просмотров
AP5colZoom.gif
AP5colZoom.gif (2.93 МБ) 1878 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Ср мар 27, 2019 9:13 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Вт мар 26, 2019 11:44 pm

Коллеги, еще несколько вопросов, почему QP/QS =0,8-09, а правые камеры расширены? Что за полость рядом с просветом аорты при супрастернальном доступе?
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3705
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение AOkhotin » Ср мар 27, 2019 2:29 pm

Спасибо, очень интересный случай.
Qp/Qs в данном случае нельзя измерить стандартным способом: кровоток в выносящем тракте левого желудочка равен кровотоку в легочном стволе, поскольку сброс происходит дистальнее аортального клапана слева и проксимальнее легочного ствола справа.
Оценить величину и значимость сброса в этом случае можно по приросту оксигенации крови при катетеризации правых отделов.
Что за полость -- непонятно, по описанию КТ это уже точно не фрагмент аневризмы. Да и на КТ она не описана. Я бы не исключал локальное расслаивание дистальное протеза и направил бы больного на повторную КТ.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Чт мар 28, 2019 12:34 am

AOkhotin писал(а):
Ср мар 27, 2019 2:29 pm
Qp/Qs в данном случае нельзя измерить стандартным способом
, действительно! По ходу исследования нормальное соотношение притупило бдительность, и я почти уже списал размеры правых камер на неправильную проекцию и размеры пациента. Были попытки измерить Qs в восходящей аорте, но из-за турбулентного потока с протеза, внятного спектра получить не удалось. Катетеризация требует большой личной инициативы поддерживаемой пониманием, иначе - "нет тарифа ОМС", что и случилось.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Чт мар 28, 2019 1:01 am

AOkhotin писал(а):
Ср мар 27, 2019 2:29 pm
Я бы не исключал локальное расслаивание дистальное протеза и направил бы больного на повторную КТ.
Такая же была и моя первая версия, но она не подтвердилась на КТ, после исследования я еще раз пересмотрел клипы, особенно с последовательным заполнением, вспомнил где это видел и понял в чем ошибся.
Обратите внимание, что пузырьки контраста в этой полости появляются раньше всего (или одновременно с ЛА), и появляются они после зубца Р на ЭКГ, с учетом того, что катетер стоял в правой руке диагноз оказался очевидным(контраст забрасывался в систолу предсердий и смывался потоком из вен слева)
Вложения
Снимок экрана 2019-03-27 в 23.42.14.png
классические схемы из гайда ASE по pediatric echo
Снимок экрана 2019-03-27 в 23.42.14.png (224.09 КБ) 1811 просмотров
Снимок экрана 2019-03-27 в 23.42.02.png
классические схемы из гайда ASE по pediatric echo
Снимок экрана 2019-03-27 в 23.42.02.png (220.55 КБ) 1811 просмотров
3D_MPR_-v.innominata.jpg
КТ-пациента. (v. - вена)
3D_MPR_-v.innominata.jpg (247.28 КБ) 1811 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Чт мар 28, 2019 2:10 am

Как уже стало ясно из поста выше, КТ пациенту выполнили, но поспешили и поэтому исследование получилось таким каким получилось, заключение было очень лаконичным и политичным, содержало сведения о прежних размерах периаортальных жидкостных скоплений, что в общем-то всех и устроило (без значимой динамики :!: ), тем не менее были описаны признаки ЛГ и увеличении диаметра аневризмы(мешка) в динамике, что меня не устроило, но говорило о верном пути. Получив файлы исследования, пришлось потратить некоторое время в Radiant-е
ПЖ расширен
ЛКА и ПКА обнаружены, контрастируются (красные стрелки)
Затеки контраста (крови) за пределы аортального графта (синяя звездочка)
Тромботические массы в полости псевдоаневризмы (желтая звездочка)
Фистула м/у псевдоанеризмой и ПП (зеленая стрелочка)
Вложения
3D_MPR_AP4-1.jpg
3D_MPR_AP4-1.jpg (160.03 КБ) 1810 просмотров
3D_MPR_LCA- CT1.jpg
3D_MPR_LCA- CT1.jpg (250.87 КБ) 1810 просмотров
3D_MPR_-RCA-CТ1jpg.jpg
3D_MPR_-RCA-CТ1jpg.jpg (272.98 КБ) 1810 просмотров
3D_MPR_-_cabrol_fistula2.jpg
3D_MPR_-_cabrol_fistula2.jpg (208.67 КБ) 1810 просмотров
3D_VR_aorta1.jpg
3D_VR_aorta1.jpg (87.52 КБ) 1810 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Чт мар 28, 2019 2:27 am

К счастью молодой человек поступил в нашу больницу повторно с урологическими проблемами и в связи с лейкоцитозом и лихорадкой был отправлен на повторное ЭхоКГ, при котором незначительно увеличился объем левых камер, а так же уменьшилось кол-во тромботических масс в полости псевдоанеризмы особенно у ЛП. (так же видно в LCA2.gif для наглядности он взят из второго исследования).
Вложения
LAXcol3.gif
LAXcol3.gif (3.38 МБ) 1808 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Чт мар 28, 2019 2:36 am

Так же пациент был направлен на КТ-почек с контрастированием, а дежуривший доктор-рентгенолог любезно согласился сделать исследование с ЭКГ синхронизацией, захватив сердце и грудную аорту.
ПЖ расширен
ЛКА и ПКА обнаружены, контрастируются (красные стрелки) отчетливо видно что соединены с графтом, левая непрерывно
Затеки контраста (крови) за пределы аортального графта (синяя звездочка) циркулярно окружают протез восходящей аорты
Тромботические массы в полости псевдоаневризмы (желтая звездочка) количество их в динамике уменьшилось
Фистула м/у псевдоанеризмой и ПП (зеленая стрелочка)
Дефект анастомоза в области ПКА (желтая стрелка)

P.S. за проекции/реконструкции сильно не ругайте делал первый раз.
Вложения
3D_MPR_-AP4.jpg
3D_MPR_-AP4.jpg (146.39 КБ) 1808 просмотров
3D_MPR_LCA2.jpg
3D_MPR_LCA2.jpg (178.1 КБ) 1808 просмотров
3D_MPR_RCA.jpg
3D_MPR_RCA.jpg (119.76 КБ) 1808 просмотров
3D_MPR_all_in_one.jpg
3D_MPR_all_in_one.jpg (273.89 КБ) 1808 просмотров
3D_MPR_fistula.jpg
3D_MPR_fistula.jpg (141.94 КБ) 1808 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт мар 28, 2019 2:44 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Чт мар 28, 2019 2:42 am

....
Вложения

MOVIE-0004(2).swf [ 3.02 МБ | 1807 просмотров ]

MOVIE-0004.swf [ 3.09 МБ | 1807 просмотров ]

СT_final.jpg
СT_final.jpg (280.93 КБ) 1808 просмотров
3D_VR.jpg
3D_VR.jpg (286.52 КБ) 1808 просмотров
3D_VR2.jpg
3D_VR2.jpg (281.04 КБ) 1808 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт мар 28, 2019 2:50 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Чт мар 28, 2019 2:47 am

Остался открытым вопрос целесообразности коррекции сложившейся ситуации...и при целесообразности техники, реоперация или возможно эндоваскулярно?
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 438
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение Неофит » Пт мар 29, 2019 5:36 pm

Очень интересный и поучительный случай. Спасибо. Блестящая презентация возможностей и мультипараметрической ЭхоКГ, и врача, когда он по-настоящему заинтересован в диагнозе и мастерски владеет основными методами инструментальной диагностики в кардиологии.
С уважением, Туркин Александр

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3705
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение AOkhotin » Сб мар 30, 2019 10:00 am

nikolan70 писал(а):
Чт мар 28, 2019 2:47 am
Остался открытым вопрос целесообразности коррекции сложившейся ситуации...и при целесообразности техники, реоперация или возможно эндоваскулярно?
Насчет техники закрытия -- не могу сказать, но что-то подсказывает, что эндоваскулярно могут быть трудности из-за устьев коронарных артерий и риска сдавления аорты, если закрыть только сообщение между полостью и правым предсердием.
Для оценки целесообразности вмешательства, я бы все-таки выполнил катетеризацию правых отделов с оценкой сброса. Это недорогая процедура: интродьюсер, катетер Свана-Ганца, пять анализов на газы артериальной крови и пара часов времени.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 1190
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 » Сб мар 30, 2019 4:56 pm

Согласен, закрывать одну фистулу нет смысла, будет только хуже, получится та же ситуация что и в случае Сергея Яковлева, подумал может возможно стенграфтом закрыть, надо будет на ангиопикче спросить, при разговоре о возможной реоперации молодой человек почти убегает, недавно снова поступал правда к урологам и даже не зашел.
К сожалению у нас «сван-гансы» только под операции с клапанами, где их закупают под квотное финансирование. Можно еще в КАГ вписать в другой больнице, но количество телодвижение для этого просто отталкивающее. Так как от возможной реоперации он отказывается (что понятно, самочувствие его не страдает), то подумал если технически стенграфтом можно попробовать, то тогда и делать катетеризацию, результат будет либо показанием к вмешательству, либо какой-то точкой отсчета. Вы же в реанимации делаете? Системную сатурацию с луча или бедренной берете?
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4570
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение Pyankov Vasily » Сб мар 30, 2019 6:02 pm

Николай! А что у пациента в анамнезе кроме артериальной гипертензии, урологических проблем и избыточного веса? Наследственность? Гипермобильности суставов нет?
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3705
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение AOkhotin » Сб мар 30, 2019 8:26 pm

nikolan70 писал(а):
Сб мар 30, 2019 4:56 pm
К сожалению у нас «сван-гансы» только под операции с клапанами, где их закупают под квотное финансирование.
А в кардиореанимации не используют?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя