Фистула Каброля (Cabrol fistula)

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 »

очень удачная особенность левостороннего эхо контраста, это возможность наблюдать последовательность и интенсивность заполнения.
Вложения
LAXcontrlong.gif
LAXcontrlong.gif (4.28 МБ) 10337 просмотров
Arch2ContrLong.gif
Arch2ContrLong.gif (4.27 МБ) 10337 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 »

после исследования была внимательно изучена выписка из оперировавшего учреждения, она была скудна на описание вмешательства, но тем не менее информативна
Вложения
presurg_echo.jpg
presurg_echo.jpg (50.35 КБ) 10337 просмотров
presurg_CT.jpg
presurg_CT.jpg (42.63 КБ) 10337 просмотров
old_history1.jpg
old_history1.jpg (52.37 КБ) 10337 просмотров
old_history.jpg
old_history.jpg (342.67 КБ) 10337 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 »

Коллеги, как бы вы описали существующие изменения, требуются ли какие-то дополнительные эхо-позиции/доступы, что вы ожидаете в них увидеть?
С уважением, Жуковский Николай.
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение Аннета »

Очень похоже на частично тромбированную псевдоаневризму вокр корня аорты (протеза) , восходяшей аорты и части дуги из-за несостоятельности сосудистого анастомоза ЛКА. А может на фоне эндокардита/медиастенита, если была соответствуюшая клиника. Ограничено собственной аортой. Зачем оставили её так много? Описание МСКТ меня несколько озадачило. Пока читала была уверена в опоясывающей псевдоанеаризме протеза.
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение Аннета »

Это пространство вокруг протеза частично заполняется контрастом, причем после протеза аорты, значит имеет сообщение с протезом (фистулу), значит псевдоаневризма. Или я не права?
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение Неофит »

а мне кажется начинает заполняться чуть раньше просвета протеза
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение Pyankov Vasily »

...Cabrol предложил еще одно дополнение к обычной постановке клапаносодержащего кондуита. Оно заключается в создании коммуникации между пространством, возникающим в результате окутывания протеза остатками аневризмы, и правым предсердием, что обеспечивает декомпрессию данного пространства в случае негерметичности анастомоза. Этот шунт может быть создан прямым анастомозированием ушка правого предсердия с окном, вырезанным в стенке аневризмы, либо постановкой соединительного 8-мм трубчатого протеза. Говорят, такие шунты спонтанно тромбируются, однако мы наблюдали в ряде случаев проходимую фистулу...

Surgical treatment of aortic dissection
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone
Пьянков Василий Алексеевич
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение Аннета »

Неофит писал(а):
Вт мар 26, 2019 9:22 pm
а мне кажется начинает заполняться чуть раньше просвета протеза
Да, пересмотрела, чуть раньше или почти одновремено, не позже. Сообщение есть, только мне пока не понятно речь о несостоятельных швах в сосудистом анастомозе ЛКА и протеза или протеза с кольцом.
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение Аннета »

Pyankov Vasily писал(а):
Вт мар 26, 2019 9:38 pm
...Cabrol предложил еще одно дополнение к обычной постановке клапаносодержащего кондуита. Оно заключается в создании коммуникации между пространством, возникающим в результате окутывания протеза остатками аневризмы, и правым предсердием, что обеспечивает декомпрессию данного пространства в случае негерметичности анастомоза. Этот шунт может быть создан прямым анастомозированием ушка правого предсердия с окном, вырезанным в стенке аневризмы, либо постановкой соединительного 8-мм трубчатого протеза. Говорят, такие шунты спонтанно тромбируются, однако мы наблюдали в ряде случаев проходимую фистулу...

Surgical treatment of aortic dissection
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone
:shock: Так ещё где-то делают?
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение Аннета »

Похоже, Василий прав. Это оно. Никогда не видела раньше такое. Теперь понятно заполнение контрастом правых отделов.
И чего добились хирурги? Кондуит сдавлен в систолу. Какая теперь тактика дальше?
Николай, спасибо, за отличный кейс, Василий - за ответ!
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 »

Отвечу по порядку.
Аннета писал(а):
Вт мар 26, 2019 9:06 pm
Очень похоже на частично тромбированную псевдоаневризму вокр корня аорты (протеза) , восходяшей аорты и части дуги из-за несостоятельности сосудистого анастомоза ЛКА.
Действительно, это псевдоанеризма, но как вы видите размеры ее не очень большие (сравните со случаем С.Яковлева). Обратите на потоки в проекции устья ПКА, в постоянноволновом режиме имеется систоло-диастолический поток, по спектру можно предположить, что он направлен из камеры высокого давления (Аорты) в камеру с низким давлением (?), потоки в проекции ЛКА похожи по форме, но меньшей скорости, отчетливо видно соединение протеза со стволом ЛКА, поток в стволе ЛКА обычный. По форме поток за пределами аортального графта похож на сосудистый шунт, первое предложение было о использовании техники Каброля (сосудистый шунт вшивается в устья КА и далее соединяется с аортальным графтом, см.схему), однако в описании операции было явно указано на методику Бентала, которая подразумервает сохранении устьев КА их непосредственное соединение с аортальным графтом, что наиболее соответствовало эхокардографической картинке, у устья ПКА имеется турбулетный поток (дефект анастомоза, который в полости псевдоаневризмы циркулярно направлен в сторону ПЖ и ЛКА, и в другую сторону (ПП и ЛП);
Если я ошибаюсь - надеюсь хирурги меня поправят.
Вложения
Cabrol
Cabrol
img-QQ7Nwo.jpg (74.12 КБ) 10271 просмотр
Bentall
Bentall
1-s2.0-S0003497511005339-gr1.jpg (52.16 КБ) 10271 просмотр
Существует также "промежуточная" техника (Piehler and Pluth) заключающася в использовании коротких шунтов
Существует также "промежуточная" техника (Piehler and Pluth) заключающася в использовании коротких шунтов
Unknown.jpg (55.45 КБ) 10271 просмотр
Последний раз редактировалось nikolan70 Вт мар 26, 2019 11:53 pm, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 »

Далее обратите внимания снова на поток в области ПКА он достаточно большой и однонаправленный (сравните со случаем С.Яковлева где поток двунаправленный), то есть это поток попадающий в относительно небольшое пространство псевдоаневризмы должен куда-то "сливаться", вот тут и нашли объяснение большие, даже для относительно крупного молодого человека размеры правых камер. Осталось понять это рукотворное или осложнение. Чтобы понять что коллеги подразумевали под "мостиком Каброля" пришлось полистать книги по сердечно-сосудистым техникам.
Pyankov Vasily писал(а):
Вт мар 26, 2019 9:38 pm
...коммуникации между пространством, возникающим в результате окутывания протеза остатками аневризмы, и правым предсердием... ушка правого предсердия с окном, вырезанным в стенке аневризмы.... однако мы наблюдали в ряде случаев проходимую фистулу...
:!: 👏🏻👍

В связи с неоптимальной визуализацией, а так же чтобы проверить насколько реально заполняется полость псевдоанеризмы был использован левосторонний контраст

[/quote]
Неофит писал(а):
Вт мар 26, 2019 9:22 pm
а мне кажется начинает заполняться чуть раньше просвета протеза
:!: 👍
да мне тоже так показалось, хотя я точно не уверен, так как диастолическое давление в аорте и следовательно псевдоанеризме должно быть выше давления в ПП, но в некоторых кадрах видно появление пузырьков в проекции псевдоаневризмы раньше чем в ЛЖ и аорте, возможно это просто наложение, а может и небольшой заброс во время систолы предсердий.
Последний раз редактировалось nikolan70 Вт мар 26, 2019 11:56 pm, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 »

Чтобы подтвердить предполжение нужно было визуализировать ушко ПП., что возможно в 5 камерной проекции(обратите на нее внимание) и бикавальной), однако при первом исследовании визуализация из субкостального доступа была неудовлетворительная и я использовал правый парастернальный доступ, а остатки контраста улучшили визуализацию потока. (схема сделана с использованием программы UltraSound Drive спасибо разработчику Ваизову В.Х.)
Вложения
bicav.gif
bicav.gif (3.73 МБ) 10268 просмотров
зеленым цветом подсвечено ушко ПП
зеленым цветом подсвечено ушко ПП
bicav_scheme.jpg (77.09 КБ) 10268 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 »

при повторном исследовании данный поток уже хорошо визуализировался из субкостального доступа.
Вложения
bicav2.gif
bicav2.gif (3.22 МБ) 10268 просмотров
bicav_scheme2.JPG
bicav_scheme2.JPG (58.16 КБ) 10268 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Непростая загадка для всех (временное название)

Сообщение nikolan70 »

Спектр
Вложения
прав.парастернальный
прав.парастернальный
X2-flowCW.jpg (91.81 КБ) 10268 просмотров
прав.парастернальный
прав.парастернальный
X2-flowPW.jpg (95.74 КБ) 10268 просмотров
субкостальный
субкостальный
X2-flowCW2.jpg (84.17 КБ) 10268 просмотров
субкостальный
субкостальный
X2-flowPW2.jpg (94.97 КБ) 10268 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить