Вальсальва

Пациентка, 67 лет, субарахноидальное кровоизлияние в конце прошлого года. 2 дня назад операция эмболизация аневризмы СМА. Данное обследование в реанимации. Диагноз ТЭЛА был поставлен до меня, но некоторые "интересности" хотелось бы показать и пообсуждать... Правый желудочек не может выдать достаточно большое давление, поэтому движение МЖП обычное, хотя и имеется D-форма ЛЖ. Невысокое СДЛА, достаточно скромный градиент регургитации на ТК. Кровоток в ВОПЖ с хорошей зазубриной (не раз выручал этот признак!). Вероятный источник - тромбоз ЗББВ (но я бы сомневался, с учетом диаметра найденного тромба - смотрели коллеги, меня просто пригласили оценить динамику СДЛА). Что можно предпринять - ибо тромболизис противопоказан...

Продолжение...

Классические картинки, и качество изображения на высоте!
Антикоагулянты. Компрессионное белье. Возможно у вас доступна катерная тромбаспирация(или т.п.) если нестабильна.

Да, я о том же подумала, что и Николай, сделали же эмболизацию аневризмы СМА, может и это делают и расходники есть. Даже если нет, надо попытаться спросить ещё на Ангиопикче, если в Кирове не получится договориться, но нужны клипы КТ. А что описывают на КТ лёгких, насколько там поражено русло и какого калибра, КТ было? Если ты сомневаешься про ЗББВ, значит, не просто так, может там старые бессимптомные дела (ПТФС), если изолированно на голени ЗБВВ. Обычно без всех глубоких на голени или суральных не обходится у ммобилизоированных пациентов. Или есть флотация?

nikolan70 писал(а): ↑

Сб мар 16, 2019 10:39 pm

...и качество изображения на высоте!

Спасибо за оценку качества - но это все тот же Sonosite М-Turbo (по-моему лет 8-10 выпускается без изменений, кроме перемены владельца - ФуджиФилм). Меня просто пригласили с переносным аппаратом оценить динамику СДЛА, оценил+тромб нашел (исходно осмотр на стационарном аппарате от Медисон). По поводу дальнейшей тактики (тромбаспирации и т.д.), ТГВ и КТ - чуть позднее, сорри...

За "Тромб в правой ветви ЛА" -отдельное спасибо!

И что пациентке с факторами риска DVT перед эмболизацией аневризмы не выполнили дуплексного УЗИ вен нижних конечностей?!

Очень показательные картинки!
Что касается источника эмболии, то судить о нем post factum невозможно: обнаружение тромба в глубоких венах косвенно подтверждает ТЭЛА, но конкретно в той вене, откуда случилась эмболия, тромба уже не будет. Поэтому вывод о том, что эмболия из ЗББВ на основе данных УЗИ вен не вполне убедителен: он оттуда, где уже ничего не нашли.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Чт мар 21, 2019 1:25 pm

И что пациентке с факторами риска DVT перед эмболизацией аневризмы не выполнили дуплексного УЗИ вен нижних конечностей?!

А это разве снижает риск периоперационной ТЭЛА? Кажется, нет. Все эти назначения УЗИ вен до операции -- это из серии "на воду дуют", никакого смысла в этом нет. Эмболизации подвергаются свежие, вновь образовавшиеся тромбы, а не те, которые давно сидят.

AOkhotin писал(а): ↑

Чт мар 21, 2019 8:43 pm

Очень показательные картинки!
Что касается источника эмболии, то судить о нем post factum невозможно: обнаружение тромба в глубоких венах косвенно подтверждает ТЭЛА, но конкретно в той вене, откуда случилась эмболия, тромба уже не будет. Поэтому вывод о том, что эмболия из ЗББВ на основе данных УЗИ вен не вполне убедителен: он оттуда, где уже ничего не нашли.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Чт мар 21, 2019 1:25 pm

И что пациентке с факторами риска DVT перед эмболизацией аневризмы не выполнили дуплексного УЗИ вен нижних конечностей?!

А это разве снижает риск периоперационной ТЭЛА? Кажется, нет. Все эти назначения УЗИ вен до операции -- это из серии "на воду дуют", никакого смысла в этом нет. Эмболизации подвергаются свежие, вновь образовавшиеся тромбы, а не те, которые давно сидят.

Пожилая пациентка после САК, с длительной иммобилизацией, наверняка не получавшая даже антитромбоцитарную терапию. Риск DVT у нее явно был выше чем в общей популяции. Судя по размеру тромба в легочной артерии "вылетел" он скорее всего из общей бедренной вены. Тромб такой длины вряд ли мог возникнуть бессимптомно за 2 суток (хотя мы не знаем всех клинических и лабораторных данных). В любом случае риск DVT нужно у таких пациентов оценивать перед проведением эндоваскулярных процедур. Интересно какой доступ использовался при проведении эмболизации аневризмы? Если трансфеморальный, то не могла ли сама манипуляция спровоцировать ТЭЛА?

САК вообще является протромботическим состоянием.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26162047

Если он возник раньше, то почему только сейчас вылетел? Как бы обнаружение тромбоза глубоких вен повлияло бы на тактику ведения пациентки? "Временный" кава-фильтр? Вероятнее, ей бы просто отказали в клипировании. Улучшило ли бы это ее прогноз?
Я все же думаю, что тромб образовался непосредственно в связи с процедурой (постельный режим, иммобилизация, доступ), и УЗИ до операции не принесло бы пользы.

Интереснее, проводилась ли фармакологическая или нефармакологическая профилактика (перемежающаяся компрессия)?

AOkhotin писал(а): ↑

Чт мар 21, 2019 10:03 pm

Интереснее, проводилась ли фармакологическая или нефармакологическая профилактика (перемежающаяся компрессия)?

Я думаю, что в лушем случае противоэмболические чулки использовали.

К сожалению, даже самая лучшая профилактика ТЭЛА снижает риск, но не сводит его к нулю.

AOkhotin писал(а): ↑

Чт мар 21, 2019 10:15 pm

К сожалению, даже самая лучшая профилактика ТЭЛА снижает риск, но не сводит его к нулю.

Cогласен.

P.S. И всегда, когда после плановой процедуры (операции) у пациента случается ТЭЛА, необходимо исключать "человеческий фактор"...