Пациентка 66 лет, небольшой избыточный вес, контролируемая препаратами АГ, осмотр без особенностей, кроме шрамов на правой половине грудной клетки, пришла на плановый визит к кардиологу, на экг снятой на визите "ишемия в переднеперегородочной области", с "динамикой" от июня 2018г, при расспросе пациентку беспокоят неангинальные боли в правой половине грудной клетки около 3 недель, без эффекта от нитроглицерина (в анамнезе ОИМ от 2000г (установленный без результатов лабораторных показателей и КАГ), так же пациентка перенесла нефрэктомию по поводу сморщенной почки). Направлена кардиологом для поиска нарушений локальной сократимости.
Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Вдохновившись случаем от Александра Сергеевича
Пациентка 66 лет, небольшой избыточный вес, контролируемая препаратами АГ, осмотр без особенностей, кроме шрамов на правой половине грудной клетки, пришла на плановый визит к кардиологу, на экг снятой на визите "ишемия в переднеперегородочной области", с "динамикой" от июня 2018г, при расспросе пациентку беспокоят неангинальные боли в правой половине грудной клетки около 3 недель, без эффекта от нитроглицерина (в анамнезе ОИМ от 2000г (установленный без результатов лабораторных показателей и КАГ), так же пациентка перенесла нефрэктомию по поводу сморщенной почки). Направлена кардиологом для поиска нарушений локальной сократимости.
Пациентка 66 лет, небольшой избыточный вес, контролируемая препаратами АГ, осмотр без особенностей, кроме шрамов на правой половине грудной клетки, пришла на плановый визит к кардиологу, на экг снятой на визите "ишемия в переднеперегородочной области", с "динамикой" от июня 2018г, при расспросе пациентку беспокоят неангинальные боли в правой половине грудной клетки около 3 недель, без эффекта от нитроглицерина (в анамнезе ОИМ от 2000г (установленный без результатов лабораторных показателей и КАГ), так же пациентка перенесла нефрэктомию по поводу сморщенной почки). Направлена кардиологом для поиска нарушений локальной сократимости.
- Вложения
-
- ЭКГ на визите
- ECG2.jpg (97.73 КБ) 8239 просмотров
-
- ECG.JPG (100.85 КБ) 8239 просмотров
-
- ЭКГ от июня 2018
- ECG3.JPG (328.04 КБ) 8239 просмотров
-
- ECG4.JPG (22.31 КБ) 8239 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 4:29 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
На ЭхоКГ
- Вложения
-
- LAX(1).gif (4.07 МБ) 8173 просмотра
-
- SAX(1).gif (4.02 МБ) 8173 просмотра
-
- SAX-AP(1).gif (4.05 МБ) 8173 просмотра
-
- AP4ZOOM(1).gif (3.93 МБ) 8173 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 10:31 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
...
- Вложения
-
- AP4-3(1).gif (3.95 МБ) 8163 просмотра
-
- AP2(1).gif (3.84 МБ) 8164 просмотра
-
- ApexCFI-2(1).gif (3.69 МБ) 8164 просмотра
-
- ApexCFI(1).gif (4.02 МБ) 8164 просмотра
-
- ApexCFIafterPVC(1).gif (3.48 МБ) 8164 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 10:54 am, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
....
- Вложения
-
- PWflow.jpg (58 КБ) 8228 просмотров
-
- MFlow.jpg (42.82 КБ) 8228 просмотров
-
- lat.jpg (38.56 КБ) 8228 просмотров
-
- med.jpg (55.43 КБ) 8237 просмотров
-
- TR.jpg (269.06 КБ) 8237 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 4:21 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Выполнено контрастирование левосторонним контрастом
- Вложения
-
- AP4-contr4(1).gif (3.64 МБ) 8162 просмотра
-
- AP4-contr(1).gif (4.01 МБ) 8162 просмотра
-
- AP2-conr.gif (3.69 МБ) 8162 просмотра
-
- ApexContr(1).gif (3.61 МБ) 8162 просмотра
-
- ApexContr2(1).gif (3.61 МБ) 8162 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 10:56 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Толщина стенок оказалась не такой уж и большой, но с увеличение к верхушке
- Вложения
-
- WallMeasure.jpg (60.29 КБ) 8227 просмотров
-
- WallMeasure2.jpg (61.21 КБ) 8227 просмотров
-
- WallMeasure3.jpg (41.46 КБ) 8227 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 4:24 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
И на этом самое интересное только начинается.
Результаты исследования почти удовлетворили кардиолога, остающиеся сомнения было решено удовлетворить экспресс определением уровня тропонина, и последующим проведением амбулаторного стресс-эхокг. Однако административный ресурс решил, что тут все же ОКС.Нестабильная стенокардия. А на ЭКГ "Wellen's". Результаты ЭхоКГ, характер болей, наличие справа на спине и груди шрамов от "herpes zoster" не учитывалось.
Тропонин и МВ-КФК ожидаемо оказались отрицательными, тем не менее пациентке была выполнена КАГ.
Результаты исследования почти удовлетворили кардиолога, остающиеся сомнения было решено удовлетворить экспресс определением уровня тропонина, и последующим проведением амбулаторного стресс-эхокг. Однако административный ресурс решил, что тут все же ОКС.Нестабильная стенокардия. А на ЭКГ "Wellen's". Результаты ЭхоКГ, характер болей, наличие справа на спине и груди шрамов от "herpes zoster" не учитывалось.
Тропонин и МВ-КФК ожидаемо оказались отрицательными, тем не менее пациентке была выполнена КАГ.
- Вложения
-
- LCA-LCX.gif (4.26 МБ) 8157 просмотров
-
- LAD.gif (4.29 МБ) 8157 просмотров
-
- spider.gif (3.97 МБ) 8157 просмотров
-
- RCA.gif (2.68 МБ) 8157 просмотров
-
- VentrGRF.gif (4.44 МБ) 8157 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:25 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Вентрикулография обрадовала , а результаты КАГ ввели меня в смятение (тандемный стеноз ср/3 ПМЖА и устья крупной МВ 70+%), тем не менее выполнявшие КАГ интервенционисты посчитали клинику не убедительной и решили не делать ad hoc, и так же рекомендовали стресс-тест.
Исследование выполнили без контрастирования, так как в покое не было получено убедительных данных за значимую обструкцию, что тоже вызывало сомнения в механизме формирования изменений верхушки (так как при оценке в допплеровском режиме контраст дает много шума и сам сильно разрушается). Стенокардии в ходе теста не было. Тест был прекращен в связи с утомление и достижением субмаксимальной ЧСС. Значимой одышки не было.
Исследование выполнили без контрастирования, так как в покое не было получено убедительных данных за значимую обструкцию, что тоже вызывало сомнения в механизме формирования изменений верхушки (так как при оценке в допплеровском режиме контраст дает много шума и сам сильно разрушается). Стенокардии в ходе теста не было. Тест был прекращен в связи с утомление и достижением субмаксимальной ЧСС. Значимой одышки не было.
- Вложения
-
- 80F0C9CF-B0CE-4001-8359-6C4540E094AC.jpeg (155 КБ) 8038 просмотров
-
- AP4stress.gif (3.29 МБ) 8235 просмотров
-
- AP2stress.gif (3.09 МБ) 8235 просмотров
-
- laxstress.gif (3.73 МБ) 8235 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс мар 03, 2019 3:20 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Но и обструкцию в ходе теста зарегистрировать не удалось
- Вложения
-
- CFIrest.gif (1.28 МБ) 8160 просмотров
-
- PWrest.jpg (44.43 КБ) 8160 просмотров
-
- CFImid.gif (1.02 МБ) 8160 просмотров
-
- PWmid.jpg (62.33 КБ) 8234 просмотра
-
- PWpeak.jpg (48.81 КБ) 8234 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:12 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
В восстановительном периоде, на который обычно приходится максимальные градиенты при ГКМП с обструкцией ВТЛЖ, обструкция так же не была зарегистрирована.
- Вложения
-
- CFIpost.gif (1.14 МБ) 8161 просмотр
-
- PWpost.jpg (52.39 КБ) 8234 просмотра
-
- PWpost2.jpg (51.62 КБ) 8234 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:10 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
На помощь пришел любимый прием участников этого форума.
- Вложения
-
- CFIvalsalva.gif (674.71 КБ) 8159 просмотров
-
- PWvalsalva.jpg (56.34 КБ) 8234 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:13 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Все встало на свои места. Анатомические причины для формирования изменений ЭКГ найдены, гемодинамический причины для формирования изменений верхушки тоже. Дополнительно пациентке было выполнено мониторирование ЭКГ , по результатам которого значимых аритмий не зарегистрировано. Пациентке назначен гипотензивный препарат, б-блокатор, аспирин и высокая доза статина.
Классификация взята из этой статьи
Жду вопросов или комментариев.
Классификация взята из этой статьи
Спасибо за внимание!
Жду вопросов или комментариев.
- Вложения
-
- A83245A2-7912-4C2D-BA5E-F6A9E79FE192.png (497.5 КБ) 8234 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Спасибо большое. Очень интересно. А Mixed Apical HCM с аневризмой или нет? У меня только стресс-эхо движется...
Андрей Семёнович Бушмелев
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Если смешанная апикальная ГКМП и аневризма верхушки ранее не были диагностированы, то поздравляем с диагностической находкой.
РS. "Wellen's" не подтвершился, а Т - ишемический? Так?
РS. "Wellen's" не подтвершился, а Т - ишемический? Так?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)
Я думаю пока это не совсем аневризма в классическом ее понимании (посмотрите вентрикулографию), но все же написал с аневризмой.Andrey Bushmelev писал(а): ↑Чт фев 28, 2019 9:17 amСпасибо большое. Очень интересно. А Mixed Apical HCM с аневризмой или нет? У меня только стресс-эхо движется...
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:36 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.